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Il Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD) è un disturbo psichiatrico che insorge in seguito all'esposizione, sia diretta che indiretta, ad eventi traumatici. A seguito del trauma i soggetti con PTSD sviluppano una serie di sintomi clinici, che spesso si rivelano essere profondamente invalidanti e potenzialmente cronici.
Il PTSD, secondo i criteri della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi psichiatrici (DSM-5), si struttura in 4 cluster sintomatologici, rappresentati da sintomi intrusivi (rievocazione dell’evento traumatico), condotte di evitamento riguardanti situazioni associate al trauma, ottundimento emotivo ed affettivo e iperarousal, come ad esempio insonnia ed ipervigilanza (APA, 2013).
Vari studi dimostrano come la prevalenza del PTSD in specifici gruppi di popolazione, tra cui veterani di guerra, sopravvissuti a terremoti, cicloni o uragani, così come nelle vittime di stupro, oscilli dall’8 al 43%. Nella popolazione generale, invece, le indagini epidemiologiche più recenti hanno riportato tassi di prevalenza del 6.5% negli Stati Uniti e del 2.3% in Italia.
Sono stati inoltre individuati, nel corso degli anni, come potenziali fattori di rischio per lo sviluppo del PTSD: la suscettibilità genetica, il sesso femminile, la giovane età, l'etnia, la gravità dell'evento, i fattori socioeconomici, la presenza di danni cerebrali traumatici ed infine la personalità premorbosa e l'anamnesi positiva per disturbi psichiatrici.
In particolare, vari autori hanno evidenziato una particolare relazione tra PTSD e Disturbo Bipolare (DB). Secondo i dati del National Comorbidity Survey (NCS) la diagnosi lifetime di PTSD in soggetti con DB I raggiunge il 38.8%. Ulteriori studi hanno dimostrato che i soggetti bipolari hanno un rischio di esposizione al trauma più alto rispetto alla popolazione generale. Inoltre il PTSD, influenza negativamente il decorso del DB e determina un peggioramento del quadro clinico, minore aderenza al trattamento e un maggior rischio di abuso di sostanze e di suicidio.
Numerosi studi hanno dimostrato l’importanza clinica delle forme parziali di PTSD che, pur non soddisfacendo completamente i criteri diagnostici del DSM, sono caratterizzate da un profondo malessere soggettivo e compromissione significativa del funzionamento socio-lavorativo. Proprio per questo, è stato introdotto il concetto di PTSD parziale (partial PTSD) e sottosoglia (“subthreshold” o “subsyndromal”).
Un progetto internazionale di collaborazione tra ricercatori dell’Università di Pisa, della Columbia University di New York, del Western Psychiatric Institute and Clinic dell'Università di Pittsburgh e dell'Università della California S. Diego, denominato “Spectrum Project”, ha sviluppato il concetto di Spettro Post-Traumatico da Stress (Dell’Osso et al., 2011; L. Dell’Osso et al., 2009; L. Dell’Osso et al., 2008). Si tratta di un approccio multidimensionale al PTSD che esplora non solo gli eventi potenzialmente traumatici, inclusi gli eventi “low magnitude”, ma anche la reazione acuta o peri-traumatica e la dimensione dei sintomi post-traumatici da stress, ponendo attenzione alle condizioni sotto-soglia e ai tratti temperamentali e di personalità come fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo. Il modello di spettro rappresenta, quindi, un innovativo approccio dimensionale alla malattia mentale che enfatizza il ruolo anche delle forme parziali, atipiche e sotto-soglia di patologia (Dell’Osso et al., 2015).
Grazie agli studi condotti dai ricercatori della Clinica Psichiatrica dell'Università di Pisa, è stato quindi sviluppato il “Trauma and Loss Spectrum-Self Report (TALS-SR)”, un questionario per valutare i sintomi dello spettro post-traumatico (Dell’Osso et al., 2008; Dell’Osso et al., 2009).
Questa tesi rappresenta il primo studio condotto in Italia con lo scopo di analizzare la prevalenza del PTSD e della sintomatologia di spettro post-traumatico da stress in un campione di pazienti con DB, in differenti fasi di malattia, consecutivamente ricoverati presso la Clinica Psichiatrica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (A.O.U.P.), e l’impatto di questi sulle caratteristiche cliniche del DB.
La popolazione indagata nella presente tesi è rappresentata da 129 pazienti ospedalizzati con diagnosi di DB, in differenti fasi di malattia. Tutti i soggetti sono stati indagati mediante un questionario per le variabili demografiche e cliniche appositamente redatto e il Trauma and Loss Spectrum-Self Report versione lifetime (TALS-SR, Dell’Osso et al., 2009c), per valutare i sintomi dello spettro post-traumatico nei pazienti con disturbo bipolare.
Inoltre, in accordo con i fini dello studio, per ogni paziente sono state registrate le variabili relative alle caratteristiche demografiche (età, sesso, livello di istruzione, professione, stato coniugale), l’anamnesi psichiatrica (età e polarità dell’esordio del DB, numero di episodi depressivi e maniacali, numero di precedenti ricoveri, numero di tentativi di suicidio ed eventuali comorbidità psichiatriche), le variabili cliniche dell’episodio (polarità espansiva, depressiva o a caratteristiche miste, durata del ricovero), le comorbidità mediche e la terapia farmacologica.
I risultati ottenuti mostrano una diagnosi lifetime di PTSD nel 42,3% del campione, con un ulteriore 34,1% che riportava una diagnosi di PTSD parziale, senza significative differenze di genere. Le percentuali di PTSD riportate dal campione risultano decisamente più elevate rispetto a quelle riscontrate nella popolazione italiana dallo studio ESeMED del 2.3% (De Girolamo et al., 2006a); esse sono tuttavia in linea con la letteratura sui tassi di prevalenza in pazienti con DB che hanno necessitato ricovero.
Nel nostro campione i pazienti con diagnosi di PTSD o PTSD parziale mostrano tassi significativamente maggiori di episodi depressivi e maniacali, come anche di precedenti ricoveri. Analizzando le comorbidità psichiatriche in relazione al DB è risultato evidente come la presenza di Disturbi d’Ansia ed i comportamenti maladattativi siano associati ad un profilo di DB più grave ad esordio più precoce, maggior numero di episodi, maggior tendenza all’ospedalizzazione ed ai tentativi di suicidio. Inoltre è stato evidenziato come anche la comorbidità tra DB e PTSD sia associata anche ad un numero significativamente maggiore di tentativi di suicidio.
Per quanto riguarda i domini del TALS-SR, le femmine riportavano punteggi significativamente più alti nel dominio IV (reazioni alla perdita o a eventi potenzialmente traumatici) e nel totale dei domini sintomatologici. Inoltre è emersa una correlazione tra i domini sintomatologici del TALS-SR e le caratteristiche cliniche del DB che ha mostrato come non solo la diagnosi di PTSD conclamato, ma anche i sintomi di spettro postraumatico da stress risultino importanti per il decorso e la gravità della patologia bipolare. Infatti, il punteggio totale dei domini sintomatologici del TALS-SR correla in modo significativo con il numero di episodi maniacali, depressivi e con il numero di tentativi di suicidio.
E‘ importante ricordare che lo studio presentato in questa tesi mostra alcune limitazioni. In primo luogo, una limitazione importante può derivare dall’utilizzo di uno strumento di autovalutazione come il TALS-SR al fine del rilevamento dei sintomi del PTSD. L’autovalutazione dei sintomi di PTSD può infatti risultare meno accurata rispetto ad un’intervista strutturata da parte di un clinico esperto. Un secondo limite dato dal TALS-SR è quello di valutare la sintomatologia post-traumatica lifetime, rendendo impossibile stabilire una relazione causale tra il PTSD ed il DB o viceversa. Terzo, la ricostruzione della storia clinica riguardante il DB a posteriori può risultare meno precisa ed affidabile rispetto ai dati raccolti in uno studio prospettico. Quarto, la scarsa numerosità del campione. Infine, la mancanza di uno strumento di valutazione del funzionamento del paziente può comportare una minor accuratezza nella caratterizzazione del campione.
Nonostante queste limitazioni, i risultati ottenuti in questo studio confermano lo stretto rapporto che lega una grave patologia psichiatrica come il DB con il PTSD e i sintomi di Spettro Post Traumatico da Stress. Ulteriori studi su queste due condizioni sono necessari poiché la comprensione delle modalità con cui il PTSD e il DB usualmente coesistono, potrebbe fornire nuove strategie per ottenere una diagnosi maggiormente accurata e un miglior trattamento dei sintomi per entrambi i disturbi.