• disfunzione diastolica
• interazioni cardio-polmonari
• PRAM
• reclutamento alveolare

La disfunzione diastolica rappresenta una delle principali entità nosologiche dell'insufficienza cardiaca.
Tale patologia è caratterizzata da un alterato rilasciamento ventricolare e da un'aumentata resistenza al riempimenti diastolico tale da determinare un aumento delle pressioni di riempimento intraventricolare.
Tale patologia risulta strettamente correlata sia ai processi di invecchiamento che all'ischemia, all'ipertrofia ventricolare sinistra, alla fibrosi miocardica, alle pericarditi, a malattie del collagene.
In UTI la disfunzione diastolica assume aspetti rilevanti per le potenziali complicanze a cui può dare origine, tra cui si ricorda l'ischemia miocardica da ridotto apporto coronarico legato alla riduzione del rilasciamento ventricolare, o la riduzione della portata cardiaca e della pressione arteriosa a seguito di comparsa di disturbi del ritmo od incrementi della frequenza cardiaca (entrambi responsabili di una riduzione della componente atriale del riempimento ventricolare).
Il mancato rilasciamento ventricolare può inoltre esporre al rischio di edema polmonare per aumento della pressione atriale sinistra.
Quest'aumento di pressione idrostatica può comportare l'insorgenza di edema interstiziale per stravaso dal letto vascolare polmonare, fino ad arrivare a quadri di edema polmonare franco.
Sebbene non facilmente identificabile a riposo, questo tipo di patologia può presentarsi in condizioni di stress quali ad esempio l'ischemia , lo svezzamento dalla ventilazione meccanica o altre condizioni che comportano un'improvvisa variazione dell'equilibrio cardiocircolatorio. Scopo del nostro studio è stata la valutazione degli effetti emodinamici indotti da una manovra di reclutamento alveolare nei pazienti affetti da disfunzione diastolica ricoverati in terapia intensiva.
Già l'utilizzo della ventilazione meccanica è responsabile di significative modificazioni emodinamiche, determinate principalmente da un diverso equilibrio tra le componenti cardio-respiratorie durante l'utilizzo di pressioni positive nelle viee aeree.
Negli ultimi vent'anni è stata introdotta la concezione della dannosità dell' assistenza ventilatoria ad alte pressioni positive.
Inizialmente infatti questo tipo di intervento, atto a correggere l'insufficienza respiratoria, prevedeva l'utilizzo di alti tidal volum (15-20 ml/Kg).
Tuttavia il rischio di complicanze quali il barotrauma e il biotrauma hanno portato alla diminuzione del tidal volum a 6-8 ml/Kg. L'utilizzo di ridotti volumi tidali spesso determina una riduzione della capacità funzionale residua con comparsa di aree di atelettasia e dereclutamento alveolare.
Sono state così introdotte le manovre di reclutamento alveolare che prevedono l'applicazione di elevate pressioni, per tempi ridotti, all'interno del sistema respiratorio con finalità di reclutare il parenchima polmonare atelettasico. Questo tipo di procedura tuttavia ha dimostrato possedere effetti emodinamici che si riflettono principalmente sul CO, sullo SV e conseguentemente sulla pressione arteriosa.
Sono stati pertanto esaminati 11 pazienti ricoverati nella IV Rianimazione Universitaria dal mese di agosto 2010 al mese di gennaio 2011. A tutti i pazienti ventilati meccanicamente è stato applicato il sistema di monitoraggio emodinamico semi-invasivo PRAM, che ha permesso la misurazione dei principali parametri emodinamici attraversun lo studio della forma dell'onda di pressione arteriosa.
Il primo step dello studio clinico è stata la valutazione ecocardiografica che ha permesso di valutare sia la funzione sistolica che la funzione diastolica. Gli 11 pazienti inclusi sono stati suddivisi in due gruppi in base alla presenza o all'assenza di disfunzione diastolica.
I parametri rilevati nel corso della manovra sono stati sottoposti ad analisi statistica ANCOVA, analisi della varianza.
I risultati proposti hanno indicato una variazione significativa nei parametri emodinamici studiatii tra i due gruppi con particolare rilevanza nell 'output cardiaco (CO).
Le variazioni di CO nel tempo T0-T15'' sono state maggiori nei pazienti con disfunzione diastolica .
L'aumento della pressione positiva trans-polmonare in corso di reclutamento ha infatti determinato una diminuzione del ritorno venoso all'atrio destro, aumentando il post-carico del ventricolo destro compromettendo successivamente il riempimento ventricolare sinistro.
Hanno subito variazioni significative in funzione del tempo anche i parametri dP/dT e CCE, espressioni di un effetto cardio-inibitorio indotto dalla manovra.
Da queste osservazioni si può asserire che la patologia disfunzionale diastolica assume una rilevanza considerevole a causa degli effetti emodinamici che induce nei soggetti con disfunzione diastolica. Poiché nei pazienti disfunzionali la prestazione sistolica rimane spesso inalterata così come la FE>55%, la malattia diastolica non viene alla luce nella valutazione generale del pazienti ricoverato in UTI. Questo studio pilota identifica nuovi parametri che devono essere considerati nel paziente critico sottoposto a ventilazione meccanica protettiva e manovre di reclutamento alveolare.