• anorectal manometry
• balloon expulsion test
• chronic functional constipation
• classificazione di Londra
• criteri di Roma IV
• high-definition anorectal manometry
• high-resolution anortectal manometry
• London classification
• London protocol
• manometria anorettale
• manometria anorettale ad alta definizione
• manometria anorettale ad alta risoluzione
• manovra di push
• protocollo di Londra
• push maneuver
• Rome IV criteria
• stipsi cronica funzionale
• test di espulsione del palloncino

La stipsi cronica rappresenta una frequente patologia in ambito gastroenterologico, con un notevole impatto in termini di profilo sintomatologico sulla qualità della vita del paziente. A causa dell’incidenza variabile nelle diverse popolazioni e dei criteri differenti usati negli studi condotti, risulta difficile stabilire una prevalenza esatta in termini epidemiologici. Per la diagnosi si adottano i criteri di Roma IV, impiegati nell’ambito dei disturbi funzionali della defecazione e, in questo caso, per la stipsi cronica funzionale.

La manometria anorettale è lo strumento diagnostico più importante nell’ambito dei disturbi funzionali della defecazione, utilizzata prima sotto forma di manometria convenzionale con cateteri dotati di canali interni e, successivamente, adoperata nelle sue iterazioni più sofisticate sotto forma di manometria ad alta risoluzione (HR-ARM) e di manometria ad alta definizione (HD-ARM). L’esame consente di valutare la funzionalità e la sensibilità del canale anorettale, nonché la coordinazione sinergica tra le contrazioni muscolari a livello rettale e la funzione sfinterica a livello anale.

Al fine del superamento delle differenze relative all’esecuzione dell’esame e alla refertazione dei dati rilevati, il gruppo di lavoro IAPWG (International Anorectal Physiology Working Group) ha realizzato il protocollo di Londra, un protocollo standardizzato mirato alla definizione degli standard di esecuzione della procedura manometrica, e la classificazione di Londra dei disturbi funzionali anorettali con l’obiettivo di uniformare la terminologia utilizzata nella refertazione dell’esame manometrico; entrambi gli strumenti, studiati per l’HR-ARM, possono essere utilizzati anche per l’HD-ARM. Secondo il punto di riferimento rappresentato dalla classificazione di Londra, la manometria anorettale insieme al test di espulsione del palloncino rappresentano il gold standard per l’interpretazione dei dati manometrici a fini diagnostici.

Il protocollo e la classificazione di Londra sono il risultato di un consensus di esperti, per cui non sono basati sull’evidenza di studi clinici.

La manometria anorettale (ARM) è una procedura diagnostica capace di quantificare molti parametri oggettivi correlati alla defecazione e alla continenza. Il protocollo di Londra e la classificazione di Londra sono il sistema maggiormente consolidato nella standardizzazione della procedura diagnostica per i disturbi funzionali anorettali della defecazione basata sulla ARM. Il protocollo di Londra suggerisce l’uso di una sequenza standardizzata di varie manovre svolte durante l’esame, come lo squeezing, il push, e il test di gonfiaggio del palloncino. Si riscontra un crescente numero di evidenze circa la ridondanza del protocollo di Londra.
L’obiettivo di questo studio è l’analisi dei dati relativi alla manovra di push in modo da semplificare e accorciare il protocollo di Londra senza inficiarne l’accuratezza diagnostica.

Sono stati utilizzati tracciati manometrici, ottenuti tramite la manometria anorettale ad alta definizione (HD-ARM, high-definition anorectal manometry), di 150 pazienti (118 di sesso femminile, 32 di sesso maschile, età media 54 anni, in un range di 16-86 anni) che si sono sottoposti all’esame per incontinenza (n=36) o costipazione (n=114). I tracciati sono stati sottoposti a revisione retrospettivamente. Le pressioni anale e rettale sono state misurate durante manovre di tre push ed è stato preso in considerazione il push migliore (qualitativamente migliore, come suggerito dal protocollo di Londra). Anche il secondo push migliore è stato preso in considerazione in pazienti per i quali il push migliore era stato il terzo.
I confronti tra le pressioni anali e rettali nei tre push sono stati realizzati con il test ANOVA.

E’ stato selezionato come push migliore il primo, il secondo o il terzo rispettivamente in 58, 45 e 47 pazienti. Non sono state rilevate differenze statisticamente significative nelle pressioni anali (p=0,9511) e rettali (p=0,6686) tra i tre push. Considerando solo pazienti costipati, non sono state rilevate differenze statisticamente significative nelle pressioni anali e rettali.
Considerando il secondo push migliore nei pazienti in cui il miglior push era stato il terzo, si è osservata una concordanza quasi perfetta tra la diagnosi effettuata in accordo ai criteri di Roma IV (K di Cohen 0,965) o in accordo alla classificazione di Londra (K di Cohen 0,974). Anche considerando solo pazienti costipati si è rilevata una concordanza quasi perfetta.

Il protocollo di Londra è basato su un consensus clinico e non sull’evidenza clinica; non andrebbe, quindi, considerato come una metodologia scientifica validata ma come un approccio suggerito.
Basandosi sui risultati del presente studio retrospettivo, si suggerisce l’esecuzione della ARM con soltanto due push, in quanto non è presente una differenza statisticamente significativa nei risultati manometrici o diagnostici. Svolgendo solo due push si ridurrebbe inoltre il tempo complessivo dell’esame, migliorando così il comfort del paziente.