• cirrosi
• fibrinolisi
• Rotem
• shutdown
• TOF
• trombosi

Il presente studio si colloca nell’ambito di un progetto di ricerca che si svolge presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, in particolare all’interno del reparto di Anestesia e Rianimazione Trapianti.
Lo scopo principale di tale progetto sarà quello di identificare, all’interno di tre diversi sottogruppi di pazienti che presentano profili fibrinolitici diversi, quelli che sono a maggior rischio di insorgenza di trombosi splancniche venose e arteriose attraverso le analisi effettuate con la Tromboelastometria Rotazionale (ROTEM) su sangue intero. Il ROTEM è un sistema di analisi point-of-care che permette di valutare le proprietà viscoelastiche del sangue, restituendo informazioni sulla coagulazione e, di maggior interesse per questo studio, sulla fibrinolisi. È dotato di quattro canali (APTEM, EXTEM, INTEM, FIBTEM), ognuno dei quali contiene reagenti diversi utili a rilevare alterazioni dei diversi componenti della coagulazione.
Questo tipo di analisi risulta avere notevole importanza nell’ambito dei pazienti cirrotici, la cui coagulopatia, caratterizzata da una contestuale diminuzione sia dei fattori pro che degli anticoagulanti, è spesso difficile da indagare attraverso i test standard di laboratorio. Questo ribilanciamento della coagulazione conferisce a tali pazienti una predisposizione tanto al sanguinamento quanto all’insorgenza di trombosi, contrariamente alla più comune definizione della cirrosi epatica come disordine emorragico acquisito.
In letteratura, è emerso che i pazienti che presentano un fenotipo fibrinolitico noto come shutdown della fibrinolisi, mostrano maggiori incidenze di eventi trombotici/emorragici, maggiori necessità trasfusionali e mortalità superiore. Tali aspetti influenzano quelli che sono i costi di gestione ospedaliera, sia intraoperatori che intensivistici.
La popolazione di riferimento è costituita attualmente da un gruppo omogeneo di 32 pazienti, tutti quanti affetti da cirrosi epatica e sottoposti a trapianto ortotopico di fegato, di cui sono state illustrate le principali indicazioni, classificazioni dei riceventi e tecniche chirurgiche con le quali può essere eseguito.
In generale, sono state valutate caratteristiche come età, BMI, punteggi di MELD e Child-Pugh score, presenza di epatocarcinoma e di insufficienza renale preoperatoria.
In seguito, sulla base di alcuni parametri, in particolare del valore ML% (lisi massima) sul canale EXTEM del ROTEM, la popolazione è stata suddivisa in tre sottogruppi, ognuno corrispondente ad un diverso fenotipo fibrinolitico: shutdown della fibrinolisi (FS), per valori di ML%<3,5%; fibrinolisi normale, per valori di ML% compresi tra 3,5% e 15%; iperfibrinolisi, per valori di ML%>15%.
L’obiettivo principale è stato quello di valutare, all’interno del sottogruppo FS, se si erano verificate maggiori trombosi rispetto agli altri due sottogruppi di pazienti; altri obiettivi sono stati la valutazione del tasso di trasfusioni massive (inteso come 6 o più unità di globuli rossi concentrati trasfuse), la correlazione dei fenotipi fibrinolitici con i punteggi del MELD e del Child-Pugh, la possibile correlazione tra incidenza di trombosi ed eziologia della sottostante patologia epatica, e la possibile presenza di ipercoagulabilità in pazienti con FS (attraverso la valutazione del parametro MCF).
I risultati hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i valori di ML% nelle varie fasi del trapianto, indice di possibile viraggio da una normale fibrinolisi a un quadro di FS insorto in seguito al TOF; è risultata statisticamente significativa la differenza di incidenza di trombosi tra soggetti con fibrinolisi normale e quella di soggetti con FS, probabilmente influenzata dal fatto che ancora non sono stati individuati pazienti con FS che hanno presentato trombosi; ed è risultata statisticamente significativa anche la differenza tra i valori di MCF nelle varie fasi del trapianto, che potrebbe giustificare la presenza di uno stato ipercoagulante alla base delle trombosi.
Dalla sola analisi delle medie, mediane e deviazioni standard, emerge invece che nel sottogruppo di pazienti con FS sono state maggiori le necessità trasfusionali, così come sono state superiori le perdite ematiche. Inoltre, lo stesso sottogruppo sembra correlare con punteggi di MELD e Child-Pugh più elevati, indicando quadri di epatopatie sottostanti più severi.
La prospettiva futura è quella di ampliare il campione preso in esame, in modo da ottenere maggiori risultati statisticamente significativi, in aggiunta alla possibilità di valutare il meccanismo patogenetico di base, che, oltre allo shutdown della fibrinolisi, potrebbe vedere coinvolto un meccanismo di retrazione del coagulo mediato dalle piastrine. Questo aspetto potrà essere indagato attraverso le analisi dei dati provenienti dai canali APTEM e FIBTEM del ROTEM.