• dialisi
• glomerulonefrite
• granulomatose con poliangoite
• poliangioite microscopica
• vasculite ANCA associata

introduzione:
Le vasculiti ANCA associate (AAV) sono un gruppo eterogeneo di sindromi rare caratterizzate da infiammazione necrotizzante dei vasi sanguigni di piccole e medie dimensioni. Fanno parte delle AAV l’EGPA, la GPA e l’MPA, ma solo quest’ultime sono state oggetto di studio di questa tesi. La sintomatologia risulta eterogenea anche tra pazienti affetti dalla stessa vasculite ANCA correlata, così come la prognosi. Nonostante essa sia migliorata negli ultimi vent’anni grazie alle terapie immunosoppressive introdotte, la morbilità e la mortalità rimangono elevate. Si stima infatti che i pazienti affetti da AAV abbiano una mortalità circa 3 volte superiore rispetto alla rispettiva popolazione generale di pari età.

scopo della tesi:
È necessario individuare il sistema classificativo delle AAV più corretto per poter stratificare la prognosi ed il decorso di malattia dei pazienti. Poter individuare correttamente i subsets omogenei di malattia ci servirà per poter intraprendere in futuro una terapia sempre più personalizzata ed evitare anche l’overtreatment. Essendo ancora difficile predire la prognosi di questi pazienti affetti da AAV, lo scopo di questa tesi è quello di cercare di contribuire appunto nell’identificare altri fattori prognostici (clinici, demografici, sierologici ed istologici) identificati in una coorte di pazienti affetti da GPA e da MPA, dopo averne descritto anche le varie manifestazioni cliniche e di outcome.


materiali e metodi:
In totale sono stati reclutati quindi 72 pazienti, di cui 43 affetti da GPA e 29 da MPA. I pazienti con GPA ad avere la specificità anticorpale PR3+ sono stati 29/43, mentre 14/43 erano MPO+. I pazienti affetti da MPA erano MPO+ in 26/29, mentre solo 3 avevano specificità anticorpale PR3.
Essendo i nostri 72 pazienti tutti ANCA positivi li abbiamo suddivisi in base alla specificità ANCA, confrontandone i diversi esiti clinici e prognostici. Abbiamo fatto lo stesso utilizzando anche la classificazione clinico-diagnostica.
Inoltre, essendoci nella nostra coorte 14 pazienti affetti da GPA ma MPO positivi, abbiamo anche descritto la diversità di questo fenotipo (GPA MPO+) rispetto agli altri due subsets (MPA MPO+ e GPA PR3+). Sono stati inoltre valutati i principali schemi terapeutici adottati ed i relativi risultati ottenuti in termine di: remissione, recidiva di malattia e di danno d’organo irreversibile totale e di eventuale raggiungimento di ESRD. Per ciascun paziente, sono stati calcolati i seguenti indici: il Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) all’inizio di malattia ed all’ultimo follow up, ed il Vasculitis Damage Index (VDI) all’ultimo follow up, ed infine il Five Factor Score (FFS).

Grazie allo studio effettuato sulle 23 biopsie renali disponibili, abbiamo valutato quali dati istologici fossero rilevanti per definire la prognosi renale ed il rischio di dialisi di questi pazienti affetti da GN ANCA correlata. Abbiamo rilevato così la presenza di semilune, di necrosi, di glomerulosclerosi e di atrofia tubulare e calcolato anche il Brix Score.


Risultati:
Tuttavia, né la classificazione sierologica, né quella clinico-diagnostica (GPA/MPA) sono state effettivamente predittive della prognosi e quindi dell’outcome renale a lungo termine dei pazienti. La nuova sotto-classificazione comprendente sia la diagnosi clinica, che la sierologia ANCA, rispetto alle precedenti va a delineare meglio i vari subset omogenei di malattia esistenti. I pazienti GPA MPO+ risultano avere un vero danno renale meno frequentemente rispetto agli altri sottogruppi (GPA PR3+, MPA MPO+). Rispetto ai GPA PR3+ e anche agli MPA, questo nuovo fenotipo individuato (GPA MPO+) tende ad avere tuttavia una maggior prevalenza di danno a livello ORL.
Per quanto riguarda i fattori prognostici istopatologici, nel nostro studio lo score di Brix e l’atrofia tubulare sono risultati indicare la severità iniziale del coinvolgimento renale del paziente, ma non il suo effettivo filtrato all’ultimo follow up. I due fattori istologici individualmente predittivi dell’eGFR finale e della creatinina rilevata all’ultimo follow up, sono risultati invece la presenza istologica di semilune glomerulari e quella di sclerosi glomerulare.

Conclusioni:
Per valutare la prognosi di questi pazienti e quindi in particolare anche il rischio di arrivare in ESRD in caso di coinvolgimento renale, con nuovi studi internazionali sarebbe auspicabile arrivare a tracciare in futuro un nuovo algoritmo classificativo, che integri e comprenda sia i dati clinici-demografici, sia quelli sierologici che istopatologici.