• dolore cronico
• neuromodulazione
• terapia intratecale

La gestione del dolore cronico è stata fin dall'antichità complessa e costituisce ancora oggi una sfida per il clinico. Essa prevede l’utilizzo di strategie terapeutiche farmacologiche, interventistiche e psicofisiche in un continuum che, partendo da un approccio non invasivo, procede verso l’impiego di terapie via via più invasive.
Il trattamento farmacologico di prima linea prevede la somministrazione di analgesici per os, ivi compresi farmaci antinfiammatori non steroidei, oppioidi o, per il dolore neuropatico, alcuni antidepressivi e anticonvulsivanti specifici, o altri adiuvanti analgesici.
Tuttavia, nel 10-30 per cento dei pazienti la somministrazione di analgesici per os, come pure attraverso altre vie di somministrazione sistemica (es. transdermica, parenterale), ottiene un effetto antalgico insufficiente o induce la comparsa di eventi avversi seri. Quando l’efficacia analgesica è insufficiente o gli eventi avversi che insorgono sono inaccettabili, devono essere presi in considerazione approcci terapeutici alternativi e più invasivi.
La neuromodulazione è un processo elettrofisiologico o chimico che interagisce con la normale attività di neurotrasmissione sensoriale del sistema nervoso centrale, consiste nella somministrazione di un principio attivo fisico o chimico, in grado di modificare in senso positivo e reversibile i meccanismi neurofisiopatologici, chimici ed elettromagnetici alla base della neurotrasmissione centripeta di uno o più stimoli potenzialmente algogeni, verso le strutture di integrazione talamo corticali.
Con neuromodulazione farmacologica spinale si intende l’utilizzo di cateteri impiantati a livello intratecale, collegati ad un microinfusore sottocutaneo per la somministrazione continua di farmaci direttamente a livello spinale.
I dispositivi impiantabili per la somministrazione intratecale di farmaci vengono utilizzati da circa tre decenni. Rispetto ad altre vie di somministrazione, l’infusione intratecale di farmaci consente di ottenere un effetto analgesico equivalente o migliore con dosaggi nettamente inferiori rispetto alla somministrazione per via sistemica e quindi con un profilo di tollerabilità decisamente più favorevole. Inoltre, il diretto accesso allo spazio intratecale rende possibile l’impiego di farmaci che, per la loro intolleranza sistemica o per la loro scarsa capacità di passare la barriera emato-encefalica, non possono essere somministrati per altre vie.
Le indicazioni per il trattamento intratecale sono: il dolore severo e invalidante di natura nocicettiva, neuropatica o mista, refrattario a terapie meno invasive quali l'uso di oppioidi e adiuvanti per via sistemica, non suscettibili di aggressione terapeutica con tecniche locoregionali o neurolitiche; il dolore cronico in pazienti intolleranti agli oppioidi o nei casi in cui gli alti dosaggi richiesti per ottenere e mantenere l'efficacia terapeutica provochino effetti collaterali eccessivi.
I farmaci usati in prima linea in accordo con la Polyanalgesic Consensus Conference del 2012 sono: morfina (in monoterapia o in associazione ad anestetici locali) e ziconotide (un farmaco appartenente alla classe degli antagonisti dei canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo N, ad esclusivo uso intratecale) per quanto riguarda il dolore neuropatico; morfina, idromorfone, ziconotide e fentanyl in monoterapia per il trattamento del dolore nocicettivo. Come seconda linea di trattamento nel dolore neuropatico possono essere usati anche adiuvanti come la clonidina (in associazione alla morfina o all'idromorfone); mentre nel dolore nocicettivo può essere utilizzata l'associazione dell'oppioide con l'anestetico locale o con ziconotide.
Un’altra indicazione al trattamento intratecale sono le forme di spasticità a eziogenesi cerebrale (sclerosi multipla) o spinale (mielolesi); in questa tipologia di pazienti viene utilizzato baclofene: un potente miorilassante ad azione centrale sui recettori gamma spinali, utilizzato per ridurre le contrazioni severe non responsive alla somministrazione orale di miorilassanti.