• filtrazione glomerulare
• GFR
• iperfiltrazione
• obesità

Introduzione: l’obesità si associa al rischio di sviluppare numerose patologie croniche ed, in particolare, ad un precoce e maggior rischio di sviluppare un danno renale. Quello che ad oggi non è ben chiaro, è il meccanismo patogenetico della malattia renale cronica nel paziente obeso. Si pensa che l’obesità possa determinare un danno renale direttamente, attraverso effetti emodinamici e ormonali, e indirettamente, favorendo lo sviluppo di diabete mellito e di ipertensione arteriosa. Gli individui obesi, diabetici e non, presentano spesso un quadro di iperfiltrazione glomerulare non associato a patologie glomerulari primitive, che può precedere lo sviluppo di danno renale.
Le formule più comunemente utilizzate per la stima del filtrato glomerulare a partire dal valore di creatinina plasmatica (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD e Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration - CKD-EPI) non sono state validate nei pazienti affetti da obesità ed in particolare nei pazienti con obesità grave (≥ 40 kg/m2). L’uso di tali formule nei pazienti affetti da obesità esita in una sottostima del filtrato glomerulare (glomerular filtration rate - GFR), con conseguente rischio di non individuare precocemente la presenza di iperfiltrazione e quindi l’iniziale danno renale. Anche la formula di Cockroft-Gault (CG), che valuta la clearance della creatinina, non è stata validata nel paziente con obesità; essa determina in genere una sovrastima della clearance, dal momento che nella formula è inserito il peso corporeo al numeratore. La corretta stima della funzione renale nel paziente affetto da obesità consentirebbe una precoce individuazione di iniziale danno renale, necessaria per impostare una adeguata e tempestiva strategia terapeutica.
Scopo della tesi: lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare la relazione fra obesità e funzione renale e comparare le principali formule per la stima del filtrato glomerulare (eGFR) in relazione ad un gold standard come la clearance della creatinina (ClCr) misurata sulle urine delle 24 ore, in una popolazione di soggetti affetti da obesità grave valutati in previsione di chirurgia bariatrica.
Materiali e metodi: abbiamo analizzato i dati relativi a 183 pazienti (125 F/ 58 M), giunti consecutivamente presso la Sezione Centro Obesità e Lipodistrofie della UO di Endocrinologia 1, tra il 2010 e il 2014, per obesità grave in previsione di chirurgia bariatrica. Tutti i soggetti venivano sottoposti alla raccolta urine delle 24 ore per la misura della clearance della creatinina (ClCr), alla valutazione della microalbuminuria e alla stima del GFR attraverso le principali formule in uso (MDRD, CKD-EPI e Cockroft-Gault). I criteri di esclusione erano rappresentati dalla presenza di malattia renale primitiva, dalla presenza di diabete mellito tipo II scompensato di durata prolungata ed in terapia insulinica e da una creatininuria inferiore a 950 mg/24 ore, indice di una non corretta raccolta delle urine.
Risultati: i pazienti presentavano indice di massa corporea (IMC) media±DS di 48.26 ±7.84 kg/m2, età 46.51 ± 11.17 anni ed un valore di creatinina di 0.76±0.23 mg/dl. La valutazione della funzione renale mostrava una ClCr di 165.83±62.54 ml/min; la clearance media stimata con la formula CG era pari a 214,4±76,7 ml/min; il GFR medio stimato con CKD-EPI era pari a 134.69±29.78 ml/min, con MDRD pari a 121.4±39.3 ml/min. Queste due ultime formule, ad oggi più utilizzate per la stima del eGFR, sottostimavano significativamente il filtrato glomerulare nel paziente con obesità rispetto al nostro gold standard (p < 0.01). La ClCr aumentava progressivamente all’aumentare dell’IMC, con un aumento medio di 2 ml/min per ogni punto di IMC. In una analisi multivariata l’IMC e l’età (correlata in senso inverso) restavano gli unici 2 parametri correlati significativamente alla clearance misurata con raccolta delle 24 ore, indipendentemente dagli altri parametri di adiposità (circonferenza vita - CV, circonferenza fianchi - CF, rapporto vita-fianchi - WHR), dall’ insulino-resistenza (HOMA index) e dalla presenza/assenza di diabete mellito e/o ipertensione arteriosa.Infine, normalizzando la formula CG per la superficie corporea (CG-BSA) non emergevano differenze significative rispetto alla media della ClCr misurata sulle urine delle 24 ore.
Conclusioni: in una popolazione di soggetti affetti da grave obesità, valutati in previsione di chirurgia bariatrica, l’IMC e l’età sono i due parametri correlati significativamente alla funzione renale misurata sulle urine delle 24 ore, con un aumento medio di 2 ml/min per ogni punto di IMC. Le più comuni formule in uso per la stima del eGFR (MDRD e CKD-EPI) sottostimano significativamente la funzione renale nel paziente con obesità rispetto alla ClCr. La formula di CG-BSA rappresenta la formula che più si avvicina alla misura della ClCr nei pazienti con obesità grave. Sarà necessario ampliare il campione per confermare questi risultati ed individuare la formula più appropriata per la stima della funzione renale in questa popolazione.