• chirurgia robotica
• metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto

Introduzione
Nonostante la chirurgia mini-invasiva (Minimally Invasive Surgery, MIS) del fegato si stia progressivamente affermando, il suo ruolo specifico nel trattamento delle metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto rimane tuttora incerto. In particolare, l’approccio mini-invasivo nel trattamento di questa specifica patologia presenta alcune problematiche inerenti alla praticabilità chirurgica e alla sicurezza oncologica, come la difficoltà nel trattamento di localizzazioni multiple, le limitazioni intrinseche delle sonde laparoscopiche nello studio intraoperatorio completo del fegato, l’eventuale presenza di tumore primitivo sincrono o la necessità di resezione in pazienti che hanno già subito interventi chirurgici. In questo contesto, il ruolo della chirurgia robot-assistita non è stato ancora valutato in letteratura. Lo scopo di questo studio è quello di riportare l’esperienza della S.D. Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana per quanto riguarda la chirurgia robotica applicata al trattamento delle metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto.
Materiali e metodi
I dati chirurgici ed oncologici delle resezioni epatiche robot-assistite di metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto effettuate presso la S.D. Chirurgia Generale sono stati ricavati dal database istituzionale, costituito con modalità prospettica e successivamente analizzati retrospettivamente. Tutte le resezioni sono state effettuate con la piattaforma da Vinci®, utilizzando, in particolare, il sistema Si dal 2012 e anche l’Xi dal 2015 (quest’ultima versione utilizzata in particolare per effettuare resezioni combinate primitivo-metastasi, quindi multi-quadrante). Le resezioni sono state eseguite tutte con l’uso combinato di forbici monopolari (mano destra) e pinze bipolari tipo Maryland oppure Gyrus PK SuperPulse Generator (mano sinistra). Inoltre durante gli interventi, è stata eseguita un’ecografia intra-operatoria, utilizzando una sonda robotica dedicata con funzionalità TilePro™, in grado di garantire una visione multi-display.
Risultati
Da maggio 2012 a luglio 2017 sedici pazienti sono stati sottoposti a resezione di metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto con tecnica mini-invasiva robot-assistita. Quattro di questi pazienti (25%) sono stati sottoposti a resezione di metastasi epatiche multiple e sincrone (mediana = 2; range 2 – 3). La dimensione media delle lesioni asportate è risultata 3.1 ± 1.6 cm. Tutte le lesioni sono state rimosse utilizzando un approccio di tipo “parenchymal sparing”, ottenendo margini di resezione indenni (R0). In due casi, grazie alle nuove funzionalità del da Vinci® Xi, è stato possibile effettuare una resezione sincrona del colon con tecnica completamente robotica, mentre negli altri casi il tumore primitivo era già stato rimosso (8/14, 57%, con chirurgia mini-invasiva e 6/14, 43%, con approccio tradizionale). Non ci sono state conversioni a chirurgia open né complicanze intraoperatorie. La degenza ospedaliera media è stata di 4.5 ± 1.4 giorni. Il follow up medio è stato di 27.3 ± 19 mesi. Durante il periodo di studio non ci sono state recidive locali, tuttavia 7 pazienti (43%) hanno sviluppato nuove metastasi sistemiche. Otto pazienti (50%) sono stati trattati con chemioterapia sistemica pre-operatoria, mentre in undici casi (68%) è stata effettuata una chemioterapia sistemica post-operatoria. Tutti i pazienti sono ancora in vita, con una sopravvivenza libera da malattia a 1 anno e a 3 anni rispettivamente del 77.5% e del 36.3%.
Conclusioni
Nella nostra esperienza, la chirurgia robot-assistita si è rivelata un’alternativa praticabile per il trattamento chirurgico delle metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto, consentendo un approccio mini-invasivo di successo, anche nei casi di localizzazioni epatiche multiple, nei pazienti che devono essere sottoposti a interventi sincroni alla resezione epatica o in quelli con pregressa chirurgia addominale. La disponibilità di una sonda per l’ecografia intraoperatoria dedicata potrebbe essere in grado di aumentare il livello di sicurezza dell’intervento, in particolar modo per quanto riguarda la gestione delle localizzazioni multiple, poiché tale sonda viene guidata dalla console robotica direttamente dalla mano dominante del chirurgo, simulando così l’approccio open. Il da Vinci® Xi, inoltre, ha dimostrato di possedere maggiore versatilità rispetto alle precedenti versioni negli interventi con approccio multi-quadrante, risultando particolarmente utile in presenza di tumori primitivi sincroni da resecare. Infine nella nostra esperienza la chirurgia robot-assistita si è rivelata oncologicamente sicura, come dimostrato dal fatto che nessuno dei pazienti ha presentato recidiva locale a livello dell’area trattata.