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L’approccio al paziente con dolore toracico rappresenta una sfida quotidiana per il personale sanitario che si occupa di Medicina dell’Emergenza-Urgenza.
La diagnosi di dolore toracico sottende implicitamente un considerevole numero di situazioni cliniche differenti in eziologia e gravità che richiedono un approccio attento e rigoroso nel loro inquadramento, definizione, centralizzazione e gestione sia territoriale che, in seguito, ospedaliero.
A tal proposito sono stati proposti numerosi scores che, basandosi su osservazioni e dati rigorosamente Evidence-Based presenti in letteratura, supportassero il clinico nella valutazione del rischio di morte del paziente che si presenta all’attenzione dei sanitari lamentando dolore toracico.
Tra questi score clinici, l’unico attualmente ideato per essere utilizzato nel contesto dell’emergenza ospedaliera è l’HEART Score.
L’HEART Score, attraverso l’analisi di cinque parametri anamnestici e laboratoristici (Presentazione anamnestica del dolore, Caratteristiche del tracciato elettrocardiografico eseguito all’accesso in DEA, Età del paziente, Fattori di rischio cardiovascolari e Concentrazione plasmatica delle Troponine ad alta sensibilità) permette di stimare la possibile insorgenza di MACEs (Major Cardiovascular Events) a sei settimane dalla valutazione ospedaliera stratificando i pazienti con dolore toracico in tre classi di rischio (basso, medio e alto rischio).
Successive validazioni internazionali dell’HEART Score presenti in letteratura hanno portato poi all’elaborazione dell’HEART Pathway, un vero e proprio protocollo operativo che guidi il medico di Pronto Soccorso nella valutazione del paziente che afferisce al DEA con dolore toracico.
Il nostro studio, monocentrico e prospettico, si basa sull’osservazione dei pazienti adulti ammessi al DEA dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana per dolore toracico di origine non traumatica.
A tutti i pazienti che necessitavano di un periodo di osservazione clinica o di ulteriori indagini a completamento diagnostico è stata proposta l’Osservazione Breve Intensiva (OBI) presso la nostra struttura della durata inferiore alle 48 ore oppure, in mancanza di posti letto OBI, l’osservazione continuativa presso i box-trattamento del Pronto Soccorso supportati dal personale medico, infermieristico e socio-sanitario (OSS).
In accordo con il Protocollo di Gestione del dolore toracico non traumatico adottato dalla nostra Azienda (Usual-Care), durante il periodo di osservazione breve intensiva (OBI) venivano monitorati i parametri vitali, gli esami ematici, in particolare l’andamento della curva degli indici di miocardionecrosi, eseguiti successivi tracciati elettrocardiografici e, se le circostanze lo richiedevano, veniva concordata con l’UO di Cardiologia l’esecuzione di un test provocativo su cicloergometro o farmacologico tramite Eco-stress.
Se in conclusione del periodo di osservazione breve non fosse stato possibile eseguire test provocativi e le condizioni cliniche dei pazienti si fossero mantenute stabili, questi venivano dimessi con indicazione all’esecuzione di una valutazione cardiologica correlata ad esecuzione di test da sforzo prioritario in regime ambulatoriale.
Ai pazienti che necessitavano di ricovero in virtù della loro condizione morbosa, è stato proposto il trasferimento presso le UO di Medicina d’Urgenza Universitaria, le UO di Medicina Generale, le UO di Cardiologia e Malattie Cardiovascolari del nostro nosocomio o la vicina Fondazione Toscana “G.Monasterio”-CNR Pisa.
Nel rispetto dei diritti del malato, i pazienti che manifestavano la volontà di non proseguire l’iter diagnostico o rifiutavano le proposte di osservazione e/o ricovero sono stati adeguatamente informati dei rischi, anche mortali, per la loro salute tramite l’apposito modulo disponibile presso la nostra struttura e dimessi con la dicitura “Rifiuta ricovero” o “Dimissione volontaria” presso le proprie abitazioni private. Tutti i pazienti inclusi nello studio fornivano il loro consenso al trattamento dei dati e alla partecipazione.

Valutazione degli Endpoints:
L’endopoint primario includeva il tasso di MACEs a sei settimane. In conformità con la letteratura presente sull’argomento, abbiamo definito MACEs come outcome composito costituito da mortalità, IMA STEMI/N-STEMI, Angina Instabile, Rivascolarizzazione Coronarica Percutanea PTCA e morte.
Tutti i pazienti venivano osservati in un follow-up della durata di 6 settimane a partire dalla data di accesso in DEA per identificare quei pazienti che avevano ricevuto una diagnosi definitiva di MACEs o avevano effettuato ulteriori accessi documentati presso il nostro centro.
I dati sul follow-up provengono dai record dell’archivio informatico estratti dal software gestionale in uso presso il nostro DEA e da un follow-up telefonico di tutti i pazienti dello studio effettuato dagli sperimentatori.
Risultati:
Nessun soggetto con un HEART Score inferiore o uguale a 3 ha sviluppato MACEs. Se ne deduce che l’HEART Score nel nostro studio ha dimostrato una sensibilità del 100% e una specificità pari al 40.5%.
Nella nostra popolazione l’AUROCC dell’HEART Score nel predire l’insorgenza di MACEs a sei settimane dalla presentazione in DEA risulta quindi pari a 0,9422 considerato un intervallo di confidenza del 95% (0,9029 - 0,9659), un valore superiore rispetto a quello ottenuto da studi simili presenti attualmente in letteratura.

Conclusioni:
Alla luce dei dati l’attuale protocollo aziendale dell’AOUP ha una forte capacità di identificazione dei pazienti con dolore toracico non traumatico ad alto rischio di complicanze pagando però un prezzo in termini di risorse.
A nostro giudizio, questo è il primo studio italiano di validazione esterna dell’HEART Score che conferma la forza di questo score nel discriminare i pazienti con dolore toracici non traumatico a basso rischio di MACEs.
Viste le caratteristiche della popolazione con dolore toracico afferenti al nostro DEA, l’HEART score ha sensibilità e specificità anche più potenti rispetto ai dati internazionali.
La corretta applicazione dell’HEART Score nella popolazione di pazienti con dolore toracico non traumatico permetterebbe un minor dispendio di risorse senza nessun rischio per la salute dei pazienti.
Il nostro studio conferma come l’HEART Score sia uno strumento affidabile e sensibile a disposizione del medico dell’Emergenza-Urgenza nell’approccio al paziente con dolore toracico.