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Archivio digitale delle tesi discusse presso l'Università di Pisa

 

Tesi etd-02232017-083740


Tipo di tesi
Tesi di laurea specialistica LC6
Autore
ARZILLI, CHIARA
URN
etd-02232017-083740
Titolo
CONFRONTO TRA DIVERSE STRATEGIE DI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Passino, Claudio
Parole chiave
  • score clinici
  • NT-proBNP
  • prognosi
  • scompenso cardiaco
Data inizio appello
14/03/2017;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
14/03/2020
Riassunto analitico
Introduzione: Lo scompenso cardiaco (SC) è un problema di salute pubblica sia per la notevole mortalità e morbilità della sindrome, sia per l’elevata prevalenza e per i costi della sua gestione. La prognosi dei pazienti con SC, nonostante l’avanzamento delle conoscenze sulla sua fisiopatologia e l’introduzione di terapie efficaci nel ridurre la mortalità è purtroppo ancora oggi sfavorevole e peggiore rispetto alla maggior parte delle neoplasie maligne. Prevedere l’andamento clinico della malattia e stratificare in maniera accurata il rischio del singolo paziente rappresenta una sfida per clinici e ricercatori. La corretta stima della prognosi è infatti fondamentale per poter individuare i pazienti ad alto o basso rischio di eventi avversi, come l’ospedalizzazione e la morte, e di conseguenza per guidare le scelte terapeutiche e definire le tempistiche del follow-up. Numerosi marker prognostici di morte e/o di ospedalizzazione sono stati identificati nei pazienti con SC. Tutte le più recenti linee guida raccomandano l’utilizzo del dosaggio dei peptidi natriuretici (BNP e NT-proBNP) per la stratificazione prognostica dei pazienti affetti da scompenso cardiaco sia acuto che cronico; mentre non sono ancora entrati con forza nella pratica clinica i modelli multivariabile di rischio anche in relazione alla relativa complessità della loro misura.

Scopo dello studio: Obiettivo primario del presente lavoro di tesi è la valutazione della capacità predittiva di alcuni tra i più utilizzati marker prognostici di mortalità su un’ampia popolazione di pazienti con scompenso cardiaco cronico. In particolare sono stati scelti tra i biomarcatori umorali, il dosaggio dell’NT-proBNP, come raccomandato dalle linee guida, e tra i modelli multivariabile di rischio, lo score Seattle Heart Failure Model (SHFM), in quanto ad ora il modello più validato, e lo score Cardiac and Comorbid Conditions (3C-HF), recentemente proposto e più facilmente applicabile nella pratica clinica. Obiettivi secondari dello studio sono il confronto tra l’accuratezza predittiva dell’NT-proBNP versus quella dei due score clinici e la valutazione del valore prognostico additivo dell’aggiunta dell’NT-proBNP, come variabile predittiva indipendente, ai due score clinici.

Metodi: La popolazione dello studio è stata reclutata prospetticamente dal 1999 al 2016 e comprende 2368 pazienti affetti da SC cronico in fase stabile di malattia (FEVS ≤50%) valutati presso la FTGM di Pisa. La caratterizzazione di questi pazienti ha previsto una valutazione clinica completa, bioumorale (incluso il dosaggio di NT-proBNP), funzionale ed ecocardiografica. Gli eventi avversi (morte o ospedalizzazione) sono stati ricavati dalle relative cartelle cliniche informatizzate oppure tramite intervista telefonica. Retrospettivamente, su sottogruppi di popolazione sono stati calcolati gli score SHFM e 3C-HF. Gli end-point considerati ai fini dell’analisi statistica sono stati la mortalità a 1, 2 e 3 anni (distinta in morte totale e cardiaca), il trapianto cardiaco e l’impianto di dispositivi di assistenza ventricolare come “destination therapy”.

Risultati: Su un follow-up mediano di 3.2 anni si sono osservate sulla popolazione generale 853 morti, di cui 518 cardiache. La regressione logistica multivariata ha indicato l’NT-proBNP quale fattore predittivo indipendente di mortalità cardiaca con un cut-point pari a 2082 ng/L ed una AUC di 0.698 [0.673-0.723] più alta rispetto alle variabili cliniche comunemente utilizzate per la stratificazione del rischio nella popolazione di scompensati (età, frazione di eiezione (FE), classe NYHA, filtrato glomerulare).
Su 1580 pazienti a partire dai dati presenti nel database, è stato possibile calcolare il 3C-HF: in questo sottogruppo si sono verificate 513 morti, di cui 322 morti cardiache. Anche il 3C-HF ha mostrato una buona capacità predittiva con un’AUC di 0.769 [0.719- 0.819] vs 0.784 [0.734-0.834] dell’NT-proBNP (p=ns); l’aggiunta dell’NTproBNP allo score incrementava l’AUC a 0.788 [0.739-0.837], p<0.001.
Il SHFM è stato applicato sul sottogruppo di 798 pazienti in cui è stato possibile reperire tutte le variabili necessarie al calcolo dello score: in questa sottopopolazione soni state registrate 141 morti (100 per cause cardiache). Anche il SHFM ha mostrato una buona capacità predittiva con un’AUC di 0.814 [0.751-0.877] vs 0.820 [0.757-0.884] dell’NT-proBNP (p=ns) e simile a quella del 3C-HF; la combinazione di SHFM ed NT-proBNP portava l’AUC a 0.836 [0.776-0.897], in maniera significativa.
Il valore prognostico degli score, da soli o in combinazione all’NT-proBNP, non è influenzato dalla FE, come evidenziato dalle analisi nei sottogruppi < o ≥ 40%.

Conclusioni: Sia gli score clinici che l’NT-proBNP predicono in maniera sufficientemente accurata la mortalità totale e cardiaca nei pazienti con SC cronico stabile. L’NT-proBNP da solo ha performance simili ad entrambi gli score e la sua aggiunta ai singoli score conferisce una migliore capacità predittiva ai modelli multivariabili. Seppur statisticamente altamente significativo, tale incremento però appare dell’ordine di pochi punti percentuali e quindi di ridotto impatto clinico. In quest’ottica, laddove disponibile, il dosaggio dell’NT-proBNP appare lo strumento di stratificazione prognostica di più facile utilizzo nella pratica clinica. Quando non disponibile gli score possono essere utilizzati, anche se in taluni casi, come per il SHFM, il numero di variabili da considerare nel modello è molto elevato.
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