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Tesi etd-12032019-143437


Thesis type
Tesi di specializzazione (5 anni)
Author
NOVELLI, FRANCESCA
URN
etd-12032019-143437
Title
STUDIO MULTICENTRICO RETROSPETTIVO SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE SETTICO IN PRONTO SOCCORSO
Struttura
MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
Corso di studi
MEDICINA D'EMERGENZA-URGENZA
Supervisors
relatore Prof. Ghiadoni, Lorenzo
relatore Dott. Bertini, Alessio
Parole chiave
  • emergenza
  • sepsi
Data inizio appello
18/12/2019;
Consultabilità
Secretata d'ufficio
Riassunto analitico
La sepsi costituisce una delle sindromi più controverse, dibattute ed eterogenee della medicina; i meccanismi fisiopatologici ad essa sottostanti non sono ancora del tutto chiari, e due delle poche certezze che se ne hanno a riguardo sono la sua intrinseca elevata letalità e l’esito in un miglior outcome per i pazienti in cui viene prontamente riconosciuta e precocemente trattata.
Nel 2016, una Task Force costituita da 19 esperti e sponsorizzata dalla European Society of Intensive Care Medicine e dalla Society of Critical Care Medicine ha definito la sepsi come una “disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da un’alterazione della risposta dell’ospite ad un’infezione”. Quale strumento di valutazione del danno d’organo, è stato proposto il SOFA score (Sequential Organ Failure Assesment score), un sistema che indaga le funzionalità polmonare, renale, cardiocircolatoria, epatica, cerebrale ed ematopoietica mediante 6 distinti parametri: la positività al SOFA score, definita come incremento del punteggio totale di almeno due punti rispetto al basale, unita al riscontro di una infezione in atto, permetterebbe così di porre diagnosi di sepsi.
Dal momento in cui il SOFA score risulta piuttosto elaborato e richiede, per il suo calcolo, l’esecuzione di esami di laboratorio, per velocizzare la diagnosi di sepsi e permettere una tempestiva identificazione dei soggetti che ne sono affetti si è deciso di fornire un altro strumento, denominato quick SOFA, stimabile semplicemente con un esame obiettivo e basato sulla valutazione di tre soli parametri: lo stato di coscienza, la pressione arteriosa sistolica e la frequenza respiratoria.
Gli studi intrapresi nei due anni successivi, tuttavia, hanno dimostrato la scarsa capacità diagnostica del quick SOFA nei confronti della sepsi e ne hanno ridimensionato fortemente il ruolo e la potenziale utilità in un simile ambito. Nel frattempo, si è consolidata una destabilizzante mancanza di linee guida ed indicazioni precise riguardanti l’approccio diagnostico alla sepsi e la condotta più opportuna da tenere nel corso della gestione e del monitoraggio di questa categoria di malati.
Questo studio è stato ideato con due obiettivi fondamentali: in prima istanza, individuare parametri ottenibili in modo semplice e rapido già al triage capaci di discriminare i pazienti con sospetto di infezione a più elevato rischio di mortalità e utilizzarli per realizzare un modello di stratificazione prognostica in classi di rischio utile, previa futura validazione prospettica, all’assegnazione di codici di priorità e setting di cure appropriati per questi pazienti. In seconda battuta si sono voluti individuare i principali fattori di rischio per mortalità generale in caso di sospetta infezione, sia essa complicata o meno da una compromissione d’organo. A tale scopo, sono stati riuniti i dati inerenti 764 soggetti ammessi con una diagnosi di infezione nei dipartimenti di emergenza ed accettazione (DEA) di due diversi centri, Pisa e Livorno, nel periodo compreso fra il marzo 2017 ed il giugno 2019.
Per la prima parte delle analisi, i soggetti sono stati suddivisi in due gruppi, sopravvissuti e non, ed è stato effettuato un confronto fra di essi per scoprire se c’era una differenza significativa riguardante diverse variabili, sia continue a distribuzione non gaussiana sia dicotomiche, mediante, rispettivamente, i test di Mann-Whitney e del chi quadrato.
È stata quindi costruita la Receiver Operating Characteristic (ROC) inerente a diversi parametri quantificabili in maniera immediata al momento del triage (lattacidemia, quick SOFA e shock index) e loro specifiche combinazioni (quick SOFA + lattati; quick SOFA + shock index).
Il miglior fattore predittivo per la mortalità si è rivelato essere la combinazione di “quick SOFA + lattati”, con la sua AUROC di 0,775; di questa variabile congiunta abbiamo quindi cercato i tre valori che corrispondessero a classi di rischio rispettivamente del 35%, 12% e 5%.
L’analisi multivariata ha permesso di individuare quick SOFA positivo, SOFA score calcolato in PS, elevati livelli di lattati e diagnosi di shock settico come fattori di rischio indipendenti per mortalità, mentre l’innalzamento della temperatura corporea si è rivelato protettivo nei confronti di un outcome sfavorevole.
In conclusione, sulla base dei valori di quick SOFA e lattati di semplice e rapida esecuzione è possibile una stratificazione prognostica del paziente infetto o con sepsi in tre distinte classi di rischio già al momento del triage. Particolare attenzione va posta ai pazienti settici ipotermici e con shock settico poiché rappresentano una popolazione target specifica che necessita di attenta valutazione e rianimazione precoce
Il monitoraggio del paziente va ovviamente proseguito anche nei momenti successivi, sia in Pronto Soccorso sia in un qualsiasi reparto di degenza ospedaliera, mediante l’utilizzo di score di gravità, primo tra tutti il SOFA. Utili in questo processo di monitoraggio periodico delle condizioni cliniche del paziente settico potrebbero anche rivelarsi i dosaggi seriati di procalcitonina e lattati.
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