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Thesis etd-10132020-011930


Thesis type
Tesi di specializzazione (5 anni)
Author
PARDO, MARIA ANTONIETTA
URN
etd-10132020-011930
Thesis title
La terapia con EBPM riduce la mortalità nei pazienti ospedalizzati per SARS-CoV-2 con elevati livelli di hsTnT.
Department
MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
Course of study
MEDICINA INTERNA
Supervisors
relatore Prof. Virdis, Agostino
Keywords
  • d-dimer
  • heparin
  • mortality
  • SARS-CoV2
  • troponin
Graduation session start date
02/11/2020
Availability
Withheld
Release date
02/11/2090
Summary
A partire dal dicembre 2019, quando si è osservato il primo focolaio epidemico a Wuhan in Cina, il nuovo coronavirus si è diffuso in tutto il mondo, assumendo i caratteri di una pandemia, tutt’ora in evoluzione.
La Malattia da Coronavirus 2019 (COVID-19) presenta un decorso caratterizzato, in una discreta parte dei casi, dall’assenza di sintomi o da una sindrome simil-influenzale. In un numero significativo di pazienti la storia naturale della malattia evolve rapidamente in una forma più grave caratterizzata da un’abnorme attivazione della risposta infiammatoria con sviluppo di polmonite interstiziale bilaterale, fino ad arrivare ad una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e necessità del supporto ventilatorio. In molti di questi pazienti l’infezione da SARS-CoV-2 determina un interessamento multi-sistemico che evolve verso la sepsi, lo shock settico e l’insufficienza multiorgano
Il danno miocardico, segnalato dall’aumento dei livelli di troponina T ad alta sensibilità (hsTnT), risulta particolarmente frequente nei pazienti ospedalizzati: non risultano però chiari i meccanismi fisiopatologici con cui questo si verifica. In primis è stata chiamata in causa la cosiddetta tempesta citochinica, ovvero l’abnorme attivazione della risposta infiammatoria. Sempre maggiori evidenze supportano poi l’innesco di una coagulopatia, responsabile di complicanze trombotiche e dal ruolo cruciale nell’evoluzione verso le forme severe e la prognosi infausta. La letteratura scientifica ha mostrato l’esistenza di una associazione significativa tra gli elevati livelli di d-dimero o gli elevati livelli di hsTNT e la mortalità intraospedaliera. Inoltre abbiamo recentemente mostrato come i livelli di troponina siano significativamente correlati a quelli di D-dimero, a suggerire che uno dei principali fattori determinanti il danno miocardico sia proprio la sviluppo di una coagulopatia.
In questo contesto, risulta ancora molto discussa l’indicazione alla terapia antitrombotica/anticoagulante, in particolare con eparina, nei pazienti SARS-CoV-2. All’inizio della diffusione di COVID-19, la terapia con eparina a basso peso molecolare veniva somministrata secondo le consuete indicazioni per la profilassi antitrombotica. Con la successiva evoluzione della pandemia e le sempre maggiori osservazioni a favore dello sviluppo di importanti alterazioni della coagulazione nei pazienti più gravi, è stato proposto un più esteso utilizzo di EBPM in questi pazienti, anche a dosaggi più elevati. Ancora non è stato verificato se queste terapie possano effettivamente associarsi ad una riduzione della mortalità e quali pazienti possano trarne il maggior beneficio.
SCOPO DELLO STUDIO: valutare l’associazione tra la mortalità e i livelli di hsTnT e di D-dimero nei pazienti ospedalizzati per da SARS-VoV2. Valutare quindi l’effetto della terapia con EBPM sui tassi di mortalità e di sopravvivenza.
METODI: si tratta di uno studio monocentrico prospettivo osservazionale in cui sono stati arruolati 266 pazienti consecutivi ospedalizzati per SARS-CoV2 c/o l’AOUP dal 1 al 31/03/20. La mortalità intraospedaliera è l’endpoint primario.
RISULTATI: la troponina sierica è risultata associata con la mortalità anche dopo aggiustamento per età, creatinina, sesso e storia di malattie cardiovascolari (HR 2.28, 95% CI 1.41-3.68, p >0.001). Anche il d-dimero presenta associazione con la mortalità (HR% 1.11, 95% CI 1.03-1.185, p >0.001). Tra le terapie comunemente utilizzate nel trattamento dei pazienti SARS-CoV2, solo l’EBPM ha determinato una riduzione significativa dei tassi di mortalità (HR=0.424, 95% C.I. 0.239-0.752, P=0.003), particolarmente evidente nei soggetti con alti livelli di hsTNT (HR=0.294, 95% C.I. 0.152-0.569, P<0.001).
CONCLUSIONI: la forte associazione del D-dimero della hsTnT con la mortalità, così come il beneficio osservato in corso di terapia EBPM, supportano l’ipotesi che la coagulopatia indotta da SARS-CoV-2 sia il principale fattore determinante del danno miocardico e della mortalità ad esso correlata. Inoltre i nostri dati suggeriscono che proprio i pazienti con più elevati livelli di hsTnT siano quelli che possano ottenere il maggiore beneficio dalla terapia antitrombotica/anticoagulante.
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