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Tesi etd-09262019-161953


Thesis type
Tesi di laurea magistrale LM6
Author
PUCA, MARCO
URN
etd-09262019-161953
Title
Disfunzione tiroidea e scompenso cardiaco in un'ampia coorte di pazienti grandi anziani ricoverati per patologia acuta
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Supervisors
relatore Prof. Monzani, Fabio
Parole chiave
  • disfunzione tiroidea
  • ipotiroidismo subclinico
  • grande anziano
  • scompenso cardiaco
  • BNP
  • insufficienza cardiaca
Data inizio appello
15/10/2019;
Consultabilità
Secretata d'ufficio
Riassunto analitico
Introduzione
L’incremento dell’aspettativa di vita degli ultimi decenni ha comportato un progressivo aumento dell’incidenza di patologie croniche, tra cui le tireopatie. La disfunzione tiroidea ha una prevalenza nella popolazione ultrasessantacinquenne del 5-15%, con una netta predominanza di forme subcliniche. Nell’anziano risulta complessa la formulazione di diagnosi di disfunzione tiroidea subclinica sia per il quadro clinico, spesso paucisintomatico o mascherato da comorbidità, sia perché l’applicazione dei range di normalità di TSH riferiti alla popolazione generale può essere fuorviante. A questo proposito vari studi mostrano come esista un fisiologico aumento dei valori medi di TSH nella popolazione anziana dal significato ancora dibattuto che in parte potrebbe giustificare l’aumento della prevalenza di ipotiroidismo che si riscontra con l’invecchiamento. La tiroide ed il cuore condividono una comune origine embriologica e gli ormoni tiroidei, lungo tutto il corso della vita dell’individuo, svolgono importanti azioni sull’apparato cardiovascolare. Anche la prevalenza di scompenso cardiaco tende ad aumentare con l’età per accumulo di fattori di rischio e progressione cardiovascolari. Nell’anziano l’impatto della disfunzione tiroidea sull’eziopatogenesi di scompenso cardiaco si fa rilevante. Vari studi hanno mostrato come l’ipotiroidismo, anche subclinico, possa essere responsabile di bradicardia, riduzione della contrattilità, ridotto riempimento ventricolare (diminuito precarico), aumentato tempo di rilasciamento isovolumetrico ed elevate resistenze vascolari periferiche (incrementato post-carico), favorendo il quadro di disfunzione diastolica. Gli studi più recenti in merito sembrano confermare come l’ipotiroidismo subclinico sia, oltre che un fattore prognostico negativo nei pazienti già scompensati, anche un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di scompenso cardiaco nei soggetti con età maggiore di 65 anni, in particolare per valori di TSH uguali o superiori a 10mU/L. L’ipertiroidismo, invece, è responsabile della riduzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione arteriosa, soprattutto diastolica, oltre che dell’aumento della massa ventricolare e delle dimensioni dell'atrio sinistro, con conseguente riduzione della performance ventricolare. Gli studi riguardanti l’associazione tra ipertiroidismo subclinico e sviluppo di scompenso cardiaco, seppur meno numerosi, sembrano mostrare anche in questo caso una correlazione positiva, soprattutto per valori di TSH uguali o inferiori a 0,1mU/L. Ad ogni modo resta limitata la conoscenza dell’influenza della disfunzione tiroidea subclinica e del suo eventuale trattamento sulla funzione cardiaca soprattutto nel grande anziano.

Scopo dello studio
Questo studio si pone come obiettivo quello di determinare la prevalenza della disfunzione tiroidea nella coorte di pazienti reclutati. Si vuole inoltre indagare la relazione tra alterata funzione tiroidea e prevalenza di scompenso cardiaco nel paziente grande anziano ricoverato per patologia acuta. L'ultimo endpoint è invece quello di verificare se la disfunzione tiroidea, anche subclinica, possa rappresentare un fattore predisponente indipendente per l’insorgenza di eventi di insufficienza cardiaca.

Materiali e metodi
In questo studio prospettico monocentrico sono stati reclutati consecutivamente 2851 pazienti tra il 01 Gennaio 2016 e il 31 Dicembre 2017 afferenti alla U.O. di geriatria per patologia acuta e provenienti dal Pronto Soccorso. I pazienti sono stati sottoposti a valutazione anamnestica, clinica e strumentale (radiografia del torace, elettrocardiogramma, ecoscopia cardiaca). Ai pazienti è inoltre stata effettuata valutazione multidimensionale geriatrica comprensiva di analisi del grado di disabilità, tramite la scala delle attività di base della vita quotidiana (ADL) e delle attività strumentali della vita quotidiana (IADL), del carico di comorbidità, tramite l’indice cumulativo di comorbidità (CIRS) e dello stato cognitivo, per mezzo dello Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). È stato, inoltre, richiesto il dosaggio ematico di TSH, fT3, fT4, creatinina e in coloro che presentavano storia o sospetto clinico o strumentale di scompenso cardiaco, anche del peptide natriuretico cerebrale (BNP). Per ogni paziente è stata poi definita la funzione tiroidea in funzione dei livelli di TSH e quella cardiaca sulla base dei dati anamnestici, clinici e strumentali ottenuti.

Risultati
Analizzando i dati è emerso che del totale dei pazienti il 75,9% era in condizioni di eutiroidismo, l’11,8% di ipertiroidismo e il 12,3% di ipotiroidismo. Tra gli ipertiroidei il 23,8% aveva TSH uguale o superiore a 0,1mU/L, mentre il 76,2% tra 0,1 e 0,4mU/L. Tra gli ipotiroidei il 77,2% aveva TSH tra 4 e 10mU/L, mentre il 22,8% lo aveva uguale o superiore a 10mU/L. I pazienti con sindrome da bassa T3 erano il 38,4% del totale. Valutando la variazione del BNP medio suddiviso per fasce di TSH è emerso un andamento a “U-shape” con plateau per valori di TSH compresi tra 0,1 e 4mU/L. Inoltre, sia tra i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico (30,1% del totale) che acuto (26,4% del totale) è emersa una prevalenza di ipotiroidei significativamente maggiore rispetto ai non scompensati (rispettivamente 14,9% vs 10,1% e 13,9% vs 10,6%). Analizzando poi la distribuzione delle frazioni di eiezione tra i pazienti affetti da scompenso cronico è emersa una maggior prevalenza di FE preservata tra gli ipotiroidei rispetto agli ipertiroidei, seppur non statisticamente significativa. Infine, l’analisi univariata stratificata per età ha evidenziato una correlazione significativa tra ipotiroidismo e rischio di sviluppo di scompenso cardiaco cronico e acuto nel paziente con età uguale o superiore a 80 anni. La significatività di tale correlazione è stata confermata anche dall’analisi multivariata corretta per sesso, ADL, IADL, CIRS scale, SPMSQ e durata della degenza.

Discussione e conclusioni
Il nostro è il primo studio prospettico volto ad indagare il ruolo della disfunzione tiroidea nello sviluppo di scompenso cardiaco in una coorte di pazienti grandi anziani ricoverati presso un reparto geriatrico per acuti. Alla luce dei risultati ottenuti, si può affermare che la prevalenza di ipertiroidismo sia maggiore nella coorte in studio rispetto a quella stimata nella popolazione anziana. Questo dato può essere spiegato dal particolare tipo di popolazione in studio, costituita da pazienti ospedalizzati perlopiù grandi anziani e polimorbidi, e dall’inappropriatezza terapeutica e scarso monitoraggio della funzione tiroidea ai quali questi pazienti potrebbero essere stati sottoposti. La prevalenza di ipotiroidei è invece risultata simile a quella riportata in letteratura per l’anziano quindi più alta rispetto a quella del giovane adulto in parte anche per il fisiologico aumento dei valori medi di TSH documentato da vari studi nella popolazione anziana. Gli elevati livelli medi di BNP registrati in tutte le fasce di TSH sono giustificati dal fatto che il dosaggio non è stato eseguito indiscriminatamente in tutti i pazienti ma solo laddove sussisteva una storia o un sospetto clinico o strumentale di scompenso cardiaco. Inoltre, è rilevante il ruolo dell’alta prevalenza della sindrome da bassa T3 nel determinare un rialzo del valore medio di BNP nella categoria degli eutiroidei. Ulteriori incrementi di BNP medio sono stati rilevati negli ipertiroidei con TSH uguale o inferiore a 0,1mU/L e ancor più marcatamente negli ipotiroidei già a partire da valori di TSH>4mU/L. Per valori di TSH uguale o superiore a 10mU/L l’aumento di BNP medio è, seppur presente, di modesta entità. Il rilevante aumento dei livelli medi di BNP nel paziente ipotiroideo è presumibilmente spiegabile dalla maggior prevalenza di scompenso cardiaco in questa categoria. Questa ipotesi è suggerita dalla significativa maggior prevalenza di ipotiroidismo tra pazienti affetti sia da scompenso cardiaco cronico che da insufficienza acuta e confermata all’analisi uni e multivariata che indentificano l’ipotiroidismo sia come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di scompenso cardiaco cronico che come fattore predisponente indipendente per eventi di insufficienza cardiaca in pazienti con età uguale o superiore a 80 anni. Il nostro studio quindi avvalora i più recenti risultati in questo ambito che documentano un maggior rischio di insorgenza di scompenso cardiaco nei pazienti anziani con livelli di TSH uguale o superiroe a 10mU/L, estendendo però tale rischio anche ai pazienti con TSH compreso tra 4 e 10mU/L. Dal nostro studio si conferma anche come pazienti ipotiroidei e ipertiroidei tendano a sviluppare scompenso cardiaco in maniera fondamentalmente diversa tra loro. La maggior prevalenza di casi di scompenso cronico a FE preservata tra pazienti ipo ed eutiroidei rispetto agli ipertiroidei dimostra infatti come l’ipotiroidismo favorisca preferenzialmente lo sviluppo di una disfunzione cardiaca di tipo diastolico che peraltro è la forma più tipicamente associata all’invecchiamento con cui l’ipotiroidismo agisce in maniera sinergica. Diversamente l’effetto dell’ipertiroidismo sul cuore sembra favorire una disfunzione prevalentemente sistolica come si evince dalla maggior prevalenza di casi di scompenso cardiaco a FE ridotta in questa classe.
I principali punti di forza del nostro studio sono l’ampiezza e l’omogeneità della coorte di pazienti considerata, l’utilizzo sistematico dell’ecoscopia cardiaca per determinare la FE e la correzione dei risultati per i possibili confounders. Le limitazioni sono invece la definizione di funzione tiroidea basata solo sui valori di TSH, il mancato studio della funzione diastolica e una valutazione ecoscopica della FE, senza riconferma a distanza di tempo, effettuata anche in quei pazienti affetti da insufficienza cardiaca acuta e privi di recente documentazione ecocardiografica, con conseguente possibile sottostima della FE. Resta da capire, con trial clinici randomizzati, l’eventuale impatto della terapia sostitutiva sulla storia naturale dello scompenso cardiaco nel paziente grande anziano ipotiroideo.
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