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Tesi etd-09252014-133645


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
MANNUCCI, CLAUDIA
URN
etd-09252014-133645
Title
STUDIO SUL RIASSORBIMENTO OSSEO PERIPROTESICO DOPO IMPIANTO DI PROTESI TOTALE D’ANCA TIPO ACCOLADE®. VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI CORRELATI AL DESIGN DELLO STELO A 36 MESI DI FOLLOW UP.
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Lisanti, Michele
Parole chiave
  • PTA
  • STRESS SHIELDING
  • RIASSORBIMENTO OSSEO
  • ACCOLADE
Data inizio appello
14/10/2014;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
<br>ABSTRACT<br>L’artroprotesi totale dell’anca rappresenta una delle procedure più eseguite nella chirurgia ortopedica maggiore in virtù degli incoraggianti risultati ottenuti, negli ultimi anni, nella gran parte dei pazienti, in cui determina sia risoluzione della sintomatologia dolorosa che recupero dell’autonomia di movimento e, quindi, un sensibile miglioramento della qualità della vita.<br>L’impianto di una protesi determina, però, un’alterazione della distribuzione dei fisiologici carichi sull’osso dell’ospite, fenomeno noto come stress shielding. <br>Il riassorbimento osseo periprotesico rappresenta, infatti, un fenomeno tipico che si manifesta dopo l’impianto di una protesi di anca. Tale perdita ossea, principalmente concentrata nella porzione prossimale metafisaria del femore, può determinare un rischio per la sicurezza e la longevità dell’impianto stesso -1- ( Kobayashi S.). Molti fattori come il sesso, l’età, le patologie correlate, la qualità dell’osso e il tipo di impianto possono influenzarlo, ma la causa principale è rappresentata proprio dal fenomeno dello Stress Shielding -2- (Kröger) -3-. (Santavirta) che si genera dopo l’inserimento dello stelo protesico. Questo fenomeno è strettamente legato alle caratteristiche biomeccaniche del complesso osso-impianto e il riassorbimento osseo che ne consegue è espressione della “legge di Wolff, la quale afferma che: dove l’osso è sollecitato si ipertrofizza, dove viene scaricato si riassorbe -4- (Wolff J).<br>L&#39;entità dello Stress Shielding inoltre è influenzata da fattori multipli, quali: il materiale di costruzione (soprattutto in termini di modulo di elasticità), il design, il tipo di fissazione meccanica (stelo retto, stelo anatomico, press-fit distale, fit prossimale e fill distale ecc.) e la presenza di rivestimenti “bioattivi”.<br>Il rimodellamento osseo, che si realizza nei primi mesi successivi all’intervento, è parte integrante del processo di fissazione dell’impianto, nonché determinante per la sua stabilità e per la sopravvivenza a lungo termine della protesi-5-6-7-(Huiskes 90, Bobyn et al 92, Sychters and engh 1996).<br>Per la valutazione della stabilità di un impianto e per verificare la risposta ossea periprotesica, normalmente vengono eseguiti esami radiografici ad intervalli regolari, nonostante le immagini Rx non siano la tecnica di imaging più sensibile nel rilevare precocemente minime alterazioni ossee -8-( Engh at al. 1992); infatti, lo studio in vivo dei fenomeni di rimodellamento periprotesico vede la Moc DEXA (mineralometria ossea computerizzata con metodica Dual-energy X-ray absorptiometry) come la metodica migliore per valutare tali variazioni di densità ossea già in fase precoce -8-9-(kiratli  et  al.  1992,  kilgus  et  al.  1993). La DEXA, che normalmente viene utilizzata per determinare la densità di massa ossea nelle regioni maggiormente esposte a rischio fratturativo, ovvero a livello della colonna lombare e del collo femorale, al fine di diagnosticare i disordini metabolici ossei (Mazess  et  al.  1989), in pazienti protesizzati viene eseguita utilizzando un software di rimozione del metallo, “hip prosthesis metal removal”, per quantificare le variazioni di massa ossea nella zone circostanti l’impianto protesico. Negli studi periprotesici, la Dexa si è rivelata l’esame più sensibile e preciso nel quantificare la densità minerale ossea, con un accettabile coefficiente di variabilità, legato alla posizione e alla rotazione dell’anca, inferiore a 3-4%. Questo sta a significare che variazioni di densità ossea superiori, in plus o in minus, al 3-4% sono legate al processo di rimodellamento. Tenendo presente che l’occhio umano riesce a identificare variazioni di densità radiografica quando queste superano il 30-40% della densità iniziale, fatta salva la perfezione tecnica della esecuzione della radiografia, ben si comprende come la Dexa sia la metodica di scelta per valutare il rimodellamento periprotesico. Sulla base di queste conoscenze abbiamo eseguito, in collaborazione con l’Istituto di Fisiologia Clinica CNR (consiglio nazionale della ricerca) “G.Monasterio”, uno studio osservazionale prospettico per valutare e quantificare gli effetti a lungo termine che lo stelo protesico Accolade TMZF( Stryker) ha determinato nella regione ossea circostante l’impianto. <br>Metodo: in accordo con i criteri di inclusione e di esclusione prestabiliti, 25 pazienti (11 uomini e 14 donne) con età media di 66 anni (range 50-76), sono stati arruolati nello studio, dopo essere stati valutati clinicamente e radiograficamente in fase pre-operatoria e previo consenso informato. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di sostituzione protesica d’anca, con impianto della medesima componente femorale (stelo Accolade TMZF), eseguito dallo stesso chirurgo con analoga via d’accesso (Accesso postero-laterale secondo Gibson-Moore). Ciascuno è stato poi valutato clinicamente, radiograficamente e tramite esame densitometrico, secondo il seguente schema post-operatorio: a T0 (entro sei mesi dall’impianto), a T12 (dopo 12 mesi dall’impianto) a T24 (dopo 24 mesi dall’impianto) a T36 (dopo 36 mesi dall’impianto).<br>Risultati: Harris hip score (HHS) e il Womac score a 36 mesi sono migliorati significativamente. Radiograficamente non si sono verificate aree di radiolucenza in nessuno dei controlli. Abbiamo avuto 1 caso di calcificazioni visibili radio graficamente, ma clinicamente non rilevanti. Nessuno stelo è stato revisionato, non si sono verificati episodi di lussazione e non sono state documentate infezioni.<br> Il BMD periprotesico da T0 a T36 ha mostrato il seguente andamento: in R1 è aumentato da 0.79 g/cm2 a 0.80 g/cm2; in R2 da 1.29 g/cm2 a 1.30 g/cm2; in R3 da 1.50 g/cm2 a 1.52 g/cm2; in R4 da 1.61 g/cm2 a 1.71 g/cm2; in R5 da 1.52 g/cm2 a 1.63 g/cm2; in R6 da 1.35 g/cm2 a 1.46 g/cm2; in R7 è lievemente calato da 1.03 g/cm2 a 1.00 g/cm2).<br> Conclusioni: dopo un follow-up a medio-lungo termine di 36 mesi è possibile affermare che, il trend del BMD periprotesico è stato positivo in tutte le aree di Gruen, ad eccezione della R7 (calcar). Stesso trend è stato dimostrato da un analogo studio che abbiamo condotto su 20 pazienti sottoposti ad artroprotesi d’anca con impianto di protesi a stelo corto Metha B-Braun, con la differenza che per lo stelo metha è stata verificata una variazione dei risultati densitometrici in base all’orientamento dello stelo (in varo e in valgo), mettendo in evidenza quindi una variabilità dei risultati operatore-dipendente concorde con altri risultati già descritti in letteratura, mentre per lo stelo accolade tale variabilità non sembrerebbe sussistere, probabilmente in virtù del design lievemente più lungo dello stelo che dà al chirurgo più sicurezza e minor libertà di orientamento. La positività del trend, sia nel caso dello stelo corto Metha, che nel caso dello stelo Accolade, si riflette sulla capacità di tali tipologie di steli di evitare il riassorbimento osseo periprotesico nelle aree prossimali metafisarie, diversamente da quanto determinato da steli con diverso design, quali steli lunghi tipo Zwiemuller, che potrebbe a lungo andare, mettere in crisi la stabilità e la longevità dell’impianto stesso.
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