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Tesi etd-06172010-230320


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
COLLARETA, MICHELE
URN
etd-06172010-230320
Title
La disfunzione piastrinica in corso di sepsi
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Giunta, Francesco
Parole chiave
  • coagulazione
  • sepsi
  • disfunzione piastrinica
  • attività endotossinica
  • shock settico
  • flogosi
  • disfunzione endoteliale
Data inizio appello
20/07/2010;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
20/07/2050
Riassunto analitico
Sono sufficienti pochi dati per comprendere la portata socio-sanitaria del problema &#39;sepsi&#39;: un&#39;incidenza annuale di 300 casi ogni 100000 abitanti, con un incremento annuo dell&#39;8,7%, associata ad una mortalità del 28,6%, e ad un costo annuale di 16,7 miliardi di dollari nei soli Stati Uniti. L&#39;entità del fenomeno giustifica quindi gli sforzi profusi negli ultimi anni, volti tanto a comprendere i meccanismi fisiopatologici che ne sono alla base quanto ad individuare parametri clinici o ematochimici di valore prognostico. In particolare, lo studio approfondito della progressione del processo settico ha messo in luce la centralità delle alterazioni quali-quantitative del sistema emostatico globalmente inteso ed in particolar modo delle piastrine, ormai considerate a pieno titolo “not only one of the major players in haemostasis and thrombosis, but also inflammatory cells”. E&#39; noto da tempo, infatti, che in corso di sepsi si assiste ad un decremento del numero di trombociti circolanti, la cui entità correla con un outcome peggiore in termini di mortalità, e che tale fenomeno è ascrivibile sia ad un&#39;aumentata fagocitosi endomidollare dei megacariociti sia ad un incrementato consumo periferico, dovuto alla coagulopatia flogosi-indotta, con conseguente microangiopatia trombotica e, in ultima analisi, instaurarsi e progressione del danno d&#39;organo. Proprio il ruolo di trait d&#39;union fra i sistemi dell&#39;emostasi e della flogosi impedisce di limitarsi, nel caso della sepsi, che è per definizione caratterizzata da un quadro di risposta infiammatoria generalizzata, al solo dato quantitativo della trombocitopenia, comune a molte altre condizioni patologiche, quali ad esempio numerose neoplasie dell&#39;appareto emolinfopoietico, ed estremamente influenzata, nelle sue manifestazioni cliniche, ancor più che dall&#39; entità della riduzione numerica, dalla funzionalità delle piastrine residue. Pertanto la valutazione della compromissione funzionale associata alla trombocitopenia assume grande importanza al fine di comprendere la fisiopatologia del quadro gravemente coagulopatico tipico del paziente settico, di quantificarne il valore prognostico e di individuare eventuali strategie terapeutiche. Numerosi studi sono stati condotti sul tema, seguendo vari disegni osservazionali e sperimentali, e prendendo in considerazione una notevole varietà di parametri, e ha trovato pressoché costante conferma l&#39;ipotesi secondo la quale “blood rheology and platelet function are severely altered in patients with severe sepsis/septic shock. Our findings suggest progressive platelet dysfunction with advancing severity of the disease. Platelet dysfunction might play a more important role in the pathogenesis of the multi organ dysfunction syndrome than abnormalities in blood rheology ”. Tuttavia, una visione d&#39;insieme dell&#39;intero quadro non è stata ancora raggiunta, complici alcuni inevitabili fattori confondenti, quali ad esempio l&#39;estrema eterogeneità della categoria &#39;paziente settico&#39; -si pensi ad esempio alla variabilità degli agenti microbici potenzialmente coinvolti, o delle condizioni fisiopatologiche preesistenti.<br><br> Con il nostro lavoro, di stampo puramente osservazionale, privo di qualsiasi intervento atto a modificare la terapia ed il decorso clinico del paziente, ci siamo proposti di integrare alcuni degli approcci suggeriti: nei pazienti ricoverati in UTI con diagnosi di sepsi/sepsi severa/shock settico viene eseguito, su prelievo di sangue periferico e con l&#39;utilizzo di apposito strumento diagnostico basato sulla “neutrophil dependent chemiluminescence” (approvato dalla FDA nel 2004, a seguito di studio di Marshall et al.), il test EAA, vale a dire la valutazione dell&#39;attività ematica del lipopolisaccaride superficiale dei batteri gram negativi responsabile di una parte consistente della loro patogenicità, già studiato in relazione all&#39;aggregabilità piastrinica in modelli animali, e i cui livelli sono già stati correlati alla gravità clinica della sepsi da batteri gram negativi da Marshall et al. e da Valenza et al. (“High levels of endotoxin were associated with a longer ICU length of stay, particularly in patients who underwent major surgery”) -il che consente una sorta di “valutazione quantitativa” dello stato settico, da usarsi quale “variabile indipendente” per ridurre l&#39;impatto dei fattori confondenti a cui si è fatto accenno. Tale dosaggio, eseguito all&#39;ingresso del paziente, è stato ripetuto al 3° ed al 7° giorno: contestualmente, sono state eseguite la conta piastrinica, la valutazione tromboelastografica -già proposta nella sepsi- ed alcune prove di funzionalità piastrinica -come l&#39;aggregazione acido arachidonico-indotta, sempre studiata con TEG, ed il dosaggio di fattore VII, fattore VIII, fattore di von Willebrand e PAI-1, quali indici di attivazione dei sistemi coagulativo-fibrinolitico ed endoteliale, ed in particolare dell&#39;interazione funzionale di tali sistemi con il pool piastrinico circolante-, al fine d&#39;individuare una possibile relazione statisticamente significativa fra queste determinazioni -a cui si aggiunge il parametro strettamente clinico della mortalità al 28° giorno- ed i livelli ematici di attività endotossinica.<br><br> In conclusione, ci siamo prefissi l&#39;obiettivo di valutare globalmente, tramite più approcci clinico-laboratoristico-funzionali, l&#39;assetto piastrinico del paziente in corso di sepsi, focalizzando in particolar modo sui rapporti intercorrenti tra questo ed i livelli ematici di attività endotossinica in vari momenti del decorso clinico.
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