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Archivio digitale delle tesi discusse presso l'Università di Pisa

 

Tesi etd-06162017-180449


Tipo di tesi
Tesi di specializzazione (5 anni)
Autore
TUTERA, MARIA FRANCESCA
URN
etd-06162017-180449
Titolo
Artrite idiopatica giovanile sistemica: profilo clinico-bioumorale e nuove opportunita terapeutiche all'esordio di malattia.
Struttura
MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
Corso di studi
PEDIATRIA
Commissione
relatore Prof.ssa Consolini, Rita
Parole chiave
  • Anakinra
  • finestra di opportunità
  • biomarkers
  • artrite idiopatica giovanile sistemica
  • criteri ILAR
Data inizio appello
06/07/2017;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
L’artrite idiopatica giovanile in forma sistemica (sAIG) è una patologia complessa, da includere nell’iter diagnostico del bambino con febbre di origine sconosciuta. Tale condizione infiammatoria sistemica insorge solitamente con febbre elevata e artrite a cui si possono associare rash evanescente, linfadenopatia generalizzata, epato-splenomegalia e sierosite. In alcuni pazienti, l’artrite può non essere presente all’esordio di malattia, rendendo difficoltosa la formulazione della diagnosi di sAIG. La diagnosi di sAIG è sostanzialmente “clinica”, non si avvale di esami di laboratorio specifici ed è pertanto di esclusione, comportando un ampio ventaglio diagnostico differenziale. Negli ultimi anni, nuove acquisizioni in merito alla patogenesi di sAIG hanno favorito importanti cambiamenti nel management dei pazienti con artrite sistemica. Tutti i pazienti affetti da sAIG, indipendentemente dal tipo di interessamento articolare, presentano un’elevazione di specifici biomarkers, come S100A8 e S100A9. Nella quasi totalità dei centri specialistici, purtroppo, la determinazione di tali molecole non rientra nella pratica clinica quotidiana, essendo eseguita almeno per il momento, unicamente per motivi di studio e ricerca. È stato inoltre dimostrato come un controllo precoce del processo infiammatorio sistemico attraverso l’utilizzo di farmaci biologici antagonizzanti l’azione di IL-1 possa offrire ai pazienti con sAIG una finestra di opportunità nel prevenire lo sviluppo del tipico processo sinovitico cronico. Da qui l’essenzialità di una diagnosi precoce di sAIG.
Lo scopo di questo lavoro è quello di revisionare in maniera critica gli importanti progressi riportati negli ultimi anni dalla letteratura internazionale sull’artrite idiopatica giovanile sistemica, individuando i punti chiave per l’inquadramento e il management dei pazienti con sAIG. In particolare, lo studio retrospettivo ha analizzato una coorte di 12 pazienti affetti da artrite sistemica, individuati tra i pazienti seguiti presso la Sezione di Reumatologia della Clinica Pediatrica dell’Ospedale S. Chiara di Pisa. Primariamente, per ogni paziente è stata ricercata la presenza/assenza, al momento dell’esordio di malattia, di ciascuna delle variabili previste dai criteri ILAR (International League of the Association for Rheumatology) 2004. È stato quindi valutato se i medesimi pazienti rispondessero ai criteri di Yamaguchi, utilizzati per porre diagnosi di malattia di Still a esordio in età adulta. Successivamente, sono stati confrontati in due differenti sottogruppi di pazienti i risultati di due diversi schemi terapeutici, uno convenzionale, che prevedeva l’uso di glucocorticoidi; l’altro basato sull’utilizzo di Anakinra come farmaco di prima linea.
I risultati dello studio indicano che solo il 33% dei pazienti rispondeva ai criteri ILAR; nel 67% dei casi detti criteri non venivano soddisfatti, a causa della mancanza di artrite all’esordio di malattia. La rielaborazione dei dati ha permesso di mettere in luce una maggiore sensibilità dei criteri ILAR nell’intercettare i pazienti sAIG con artrite; i criteri di Yamaguchi sembrano invece essere soddisfatti maggiormente dai pazienti senza interessamento articolare. Per quanto concerne il confronto tra i due diversi regimi terapeutici, nei pazienti in terapia con Anakinra si osservava una più precoce normalizzazione dei parametri laboratoristici indicanti flogosi sistemica ( 27,3 giorni ± 19,4 vs 7,2 giorni ± 2,0; p < 0.05) e un outcome prognosticamente migliore di malattia (decorso monofasico nell’80% dei soggetti trattati con Anakinra vs decorso monofasico nel 50% dei pazienti curati con glucocorticoidi). Altro obiettivo dello studio è stato quello di comparare le caratteristiche cliniche e bioumorali dei pazienti responders e dei non responders alla terapia con Anakinra. Una maggiore elevazione dei marcatori di flogosi (ferritinemia, ng/ml 2144 ± 481 vs 515 ± 290; p < 0.02) e un tempo più lungo di attesa tra la comparsa dei primi sintomi di malattia e l’inizio della terapia (29 ± 4 giorni vs 15,7 ± 4,9 giorni; p< 0.05) si osservava nei non responders. Parimenti, sierosite era evidenziabile unicamente in tale sottogruppo di pazienti.
Questo lavoro di tesi illustra l’eterogeneità clinica dei pazienti con sAIG. Un subset di pazienti può non presentare artrite all’esordio di malattia, godendo di un periodo di tempo molto lungo in cui il processo sinovitico può essere assente (potendo comunque subentrare più tardivamente). In un imminente futuro, l’inclusione dei biomarkers specifici per sAIG nei criteri ILAR permetterà di migliorarne la performance. In questa maniera, i pazienti con sAIG senza interessamento articolare riceveranno una diagnosi più precoce, verranno studiati nell’ambito di trial clinici multicentrici e inizieranno più precocemente trattamenti specifici. Ad oggi, il clinico, dovendo valutare un paziente con le caratteristiche di sAIG senza interessamento articolare, può avvalersi dell’uso dei criteri di Yamaguchi, da utilizzare in maniera critica ed integrata rispetto ai criteri ILAR. Sembra infatti esistere una finestra di opportunità per i pazienti con sAIG all’esordio clinico capace di garantire un rapido raggiungimento dello stato di inattività di malattia, di evitare l’esposizione a prolungate terapia steroidee e di prevenire lo sviluppo di un’artrite destruente.
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