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Tesi etd-05312013-235423


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
CALDERANI, ENRICO
email address
enrico.calderani@gmail.com
URN
etd-05312013-235423
Title
La soglia clinica di PTSD dal DSM-IV al DSM.5: uno studio sui sopravvissuti al terremoto di L'Aquila 2009.
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof.ssa Dell'Osso, Liliana
Parole chiave
  • TALS-SR
  • trauma
  • prevalenza
  • DSM-5
  • PTSD
Data inizio appello
25/06/2013;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) è una patologia caratterizzata dalla correlazione all&#39;esposizione diretta o indiretta a un evento traumatico di gravità oggettiva estrema (attacchi terroristici, guerre, catastrofi naturali o causate dall’uomo, violenza sessuale, rapimento, gravi incidenti automobilistici, morte violenta e inaspettata di una persona cara), da un decorso tendenzialmente cronico con scarsa risposta ai trattamenti farmacologici e un risultante significativo peggioramento della qualità della vita.<br>Numerosi studi sono stati condotti nel corso degli anni per indagare le basi genetiche e neurobiologiche del PTSD, così come le caratteristiche cliniche e i potenziali fattori di rischio, individuando come principali elementi di interesse, tra questi ultimi, il sesso, l&#39;età, l&#39;etnia, la personalità premorbosa e l&#39;anamnesi psichiatrica, la gravità dell&#39;evento e i fattori socioeconomici.<br>Il PTSD ha ottenuto un&#39;attenzione crescente in ambito psichiatrico dalla sua prima strutturazione nosografica nel DSM-III (APA, 1980), in seguito agli importanti studi condotti negli Stati Uniti sui veterani del Vietnam. Sebbene il PTSD sia stato inizialmente indagato soprattutto in contesti militari, nel corso degli anni sono stati presi in considerazione altri sottogruppi particolari di popolazione particolari (e.g. vittime di stupro, superstiti di catastrofi naturali). Dall’introduzione del DSM sono stati sviluppati studi epidemiologici nella popolazione generale che hanno mostrato un aumento progressivo della prevalenza del disturbo nel corso degli anni, con una stretta relazione anche al variare dei criteri diagnostici proposti.<br>Studi recenti hanno evidenziato l’importanza anche di forme parziali e/o sotto soglia di PTSD, favorendo lo sviluppo di approcci multidimensionali alla patologia. Nell’ambito di un progetto internazionale di collaborazione tra i ricercatori della Clinica Psichiatrica dell’Università di Pisa, del Western Psychiatric Institute and Clinic dell’Università di Pittsburgh (USA), della Colombia University di New York (USA) e della University of California, San Diego (USA), denominato Spectrum Project, è stato sviluppato un modello di spettro multidimensionale della patologia post-traumatica da stress: il “Trauma and Loss Spectrum”. Questo si articola secondo tre dimensioni: quella degli eventi potenzialmente traumatici, che comprende anche eventi “low magnitude” o di minore<br>3<br>intensità, inclusi eventi di lutto, la dimensione della reazione acuta o peri-traumatica e la dimensione dei sintomi post-traumatici.<br>È stato quindi sviluppato un questionario per lo spettro post-traumatico da stress denominato Trauma and Loss Spectrum-Self Report (TALS-SR), il quale comprende 116 domande, organizzate in 9 domini, che indagano la presenza nell’arco della vita di una serie di sintomi ascrivibili a eventi traumatici e/o di perdita, di comportamenti e caratteristiche individuali che potrebbero rappresentare manifestazioni e/o fattori di rischio per lo sviluppo di una sindrome stress correlata.<br>Recentemente (maggio 2013) è stata pubblicata la quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi psichiatrici (DSM-5), nel quale sono state apportate importanti modifiche sia al capitolo di appartenenza che ai criteri diagnostici per il PTSD. Il PTSD è stato infatti scorporato dal capitolo dei Disturbi d’Ansia, andando a costituire, assieme ad altri disturbi affini, il nuovo capitolo dei Trauma and Stress Related Disorders.<br>Le caratteristiche cliniche richieste dal DSM-5 per porre diagnosi di PTSD prevedono il soddisfacimento del criterio riguardante l’esposizione al trauma (Criterio A) e di quattro criteri sintomatologici (Criteri B, C, D ed E), oltre alla compromissione significativa del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti per l’individuo (Criterio F). Le principali modifiche apportate ai criteri diagnostici dal DSM-5 riguardano il Criterio A, con l’abolizione del Criterio A2 del DSM-IV-TR (aver vissuto al momento del trauma “sentimenti di paura intensa, impotenza, orrore”) e la ridefinizione in senso restrittivo dei possibili eventi traumatici, ed i nuovi criteri C, D ed E. I Criteri C e D del DSM-5 derivano dalla scissione del Criterio C del DSM-IV-TR, riguardante i sintomi di evitamento e di ottundimento affettivo. Al nuovo criterio D, inoltre, sono stati aggiunti due nuovi sintomi riguardanti l’incolpare in modo distorto se stessi o gli altri (D3) e lo stato emotivo negativo pervasivo, come paura, orrore, rabbia, senso di colpa o vergogna (D4). Un terzo nuovo sintomo (E2), riguardante i comportamenti maladattativi o autodistruttivi, è stato invece incluso nel Criterio E, corrispondente, per gli altri sintomi, al precedente Criterio D del DSM-IV-TR. Altre modifiche minori sono state apportate al fine di aumentare la specificità della diagnosi, riducendo la sovrapposizione con altri disturbi psichiatrici, tra cui soprattutto i disturbi d’ansia e la depressione.<br>I terremoti rappresentano una delle più frequenti catastrofi naturali al mondo, per questo costituiscono un fenomeno largamente collegato alla psicopatologia e sono stati<br>4<br>ampiamente indagati, sia nei periodi immediatamente conseguenti al sisma che a distanza di anni. Nei vari studi presenti in letteratura, la prevalenza di PTSD riscontrata nelle popolazioni nei mesi successivi all’esposizione al terremoto oscilla dal 10.3% al 49.6%.<br>Il campione reclutato nel presente studio comprende 512 studenti (232 maschi e 280 femmine) che risultavano residenti a L’Aquila durante il terremoto del 6 Aprile 2009. Al momento del reclutamento, avvenuto circa 10 mesi dopo il sisma, gli studenti frequentavano l’ultimo anno di scuola superiore a L’Aquila.<br>I sintomi di PTSD correlati al terremoto sono stati valutati in base alla somministrazione della Impact of Event Scale-Revised (IES-R) e del TALS-SR (in relazione al terremoto di L’Aquila). Attraverso quest’ultimo è stata inoltre ricostruita la presenza di sintomi di PTSD secondo i criteri del DSM-5, analogamente a quanto effettuato per i criteri del DSM-IV-TR in un precedente studio (Dell&#39;Osso et al., 2011). Data la gravità e le caratteristiche dell’evento traumatico costituito dal terremoto, il Criterio A del DSM-5 è stato considerato soddisfatto.<br>La prevalenza di PTSD riscontrata utilizzando i criteri del DSM-5 è risultata del 22.5% all’interno dell’intero campione, del 15.4% negli individui di sesso maschile e del 31% in quelli di sesso femminile. Un precedente studio sul medesimo campione riportava valori di prevalenza complessiva del 37.5%, del 25.7% nei maschi e del 51.7% nelle femmine.<br>È stata riscontrata una concordanza globale tra la diagnosi di PTSD effettuata secondo DSM-IV-TR e DSM-5 dell’84.57%, dell’88.89% nei maschi e del 79.31% nelle femmine. In particolare, soltanto 1 (0.3%) dei 320 soggetti che non soddisfacevano i criteri necessari per la diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR, è rientrato all’interno dei soggetti diagnosticati secondo il DSM-5. In questo singolo caso, è stato il Criterio C secondo il DMS-IV-TR a non essere soddisfatto (due sintomi presenti su tre richiesti per la diagnosi). Al contrario, su 192 soggetti che soddisfacevano i criteri del DSM-IV-TR, 78 (40.6%) non soddisfano quelli del DSM-5.<br>La maggior parte dei sintomi mostra una correlazione forte (o da moderata a forte) con i rispettivi criteri di appartenenza, tuttavia, per quanto riguarda il sintomo D3 (“incolparsi o incolpare ingiustamente gli altri per l’accaduto”) e il sintomo E2 (“esposizione a comportamenti maladattativi o autodistruttivi”), la correlazione riscontrata<br>5<br>è da moderata a debole. Ad ogni modo, la correlazione è risultata più alta con il criterio di appartenenza, rispetto agli altri criteri, per tutti i sintomi di PTSD.<br>Il 17.7% dei soggetti con diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR non soddisfa il solo Criterio C del DSM-5; il 9.9% il solo Criterio D; il 7.8% il solo Criterio E; il 4.2% né il Criterio C né il Criterio E. Infine l’1% non soddisfa né il Criterio D né il Criterio E.<br>Abbiamo analizzato i criteri sintomatologici mediante le curve di ROC. Per tutti i criteri la sensibilità si è dimostrata superiore al 75%, mentre la specificità si attesta intorno al 75% per i Criteri C, D ed E. Diversamente, nel caso del Criterio B, la specificità è pari soltanto al 27%. Analogamente, anche l’AUC del Criterio B è risultata la più bassa (AUC=0.761).<br>Tra coloro che soddisfano la definizione di PTSD secondo il DSM-5 (N=115), 7 soggetti (6.1%) presentano, tra i nuovi sintomi, il sintomo D3 ma non D4, 80 (69.5%) il sintomo D4 ma non D3, 24 (20.9%) sia il sintomo D3 che il sintomo D4 e infine 47 soggetti (40.9%) presentano il sintomo E2.<br>I sintomi D3 e D4 (o l’uno o l’altro) si rivelano critici per la diagnosi rispettivamente in 4 (3.48%) e 31 (26.96%) dei casi, mentre sia D3 che D4 sono necessari in altri 9 casi (7.83%). Infine E2 si è rivelato necessario in 12 casi (10.43%). In 2 casi (1.74%) sono necessari per la diagnosi i sintomi sia D3 che E2, in 4 casi (3.48%) sia D4 che E2, mentre in altri 2 casi (1.74%) sono necessari D3, D4 ed E2. Pertanto, i nuovi sintomi globalmente sono indispensabili per la diagnosi in 48 casi (41.74%).<br>I dati di questa tesi dimostrano la tendenza ad un approccio alla diagnosi di PTSD più restrittivo, nel DSM-5 rispetto al DSM-IV-TR, per quanto riguarda i criteri sintomatologici riportati da un campione di soggetti esposti a una catastrofe naturale quale un terremoto. Tale discrepanza sembra prevalentemente ascrivibile all’assenza del criterio dell’evitamento in ben un quinto del campione, probabilmente in relazione alle caratteristiche dell’evento.<br>I risultati di questo studio inoltre confermano l’elevata correlazione dei sintomi contemplati dal DSM-5 per la diagnosi di PTSD con i rispettivi domini sintomatologici, con un contributo importante alla diagnosi (oltre il 40%) che viene fornito dai nuovi criteri sintomatologici presenti, ed in particolare dai comportamenti maladattativi. Proprio in relazione a questi ultimi, studi recenti svolti dai ricercatori della Clinica Psichiatrica di Pisa su campioni di sopravvissuti al terremoto di L’Aquila hanno evidenziato l’importanza di<br>6<br>tali sintomi, oltre a quella delle condotte autolesive e/o anticonservative, mostrando non solo una prevalenza nel genere maschile, ma anche una significativa correlazione con sintomi di spettro dell’umore.<br>Alla luce di questi dati, emerge l’importanza di ulteriori studi tesi a esplorare il PTSD in campioni di popolazione generale utilizzando i nuovi criteri proposti dal DSM-5, al fine di delinearne in modo sempre più chiaro le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e di decorso, oltre ai suoi fattori di rischio e alle complicanze, con l’obiettivo di fornire strumenti idonei per la sua diagnosi precoce e un trattamento appropriato.
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