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Tesi etd-04222013-174153


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
DI GIACOMO, MARTINA
URN
etd-04222013-174153
Title
Insufficienza Renale Acuta nelle fasi precoci dello shock settico dopo rianimazione volemica: analisi retrospettiva e revisione della letteratura
Struttura
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CHIRURGICA, MEDICA, MOLECOLARE E DELL'AREA CRITICA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
correlatore Dott. Forfori, Francesco
relatore Prof. Giunta, Francesco
Parole chiave
  • IRA
  • colloidi
  • sepsi
  • shock settico
Data inizio appello
28/05/2013;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
28/05/2053
Riassunto analitico
La sepsi rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità nelle Unità di Terapia Intensive (UTI), con percentuali variabili dal 20% al 70% a seconda della severità del quadro clinico e del grado di coinvolgimento sistemico. <br>I processi fisiopatologici alla base di questa entità clinica sono il risultato dell’interazione tra complessi meccanismi che esitano in una massiccia liberazione di mediatori a prevalente azione pro-infiammatoria. Agenti quali il TNF-α, l’IL-1, l’IL-6 e l’IL-8, infatti, sono responsabili di danno endoteliale, di vasoparalisi e della scomparsa di permeabilità selettiva con importanti ripercussioni sull’assetto emodinamico. La rianimazione volemica rappresenta, pertanto, un aspetto essenziale nei pazienti con shock settico ma risulta, ancora oggi, un argomento ampliamente dibat-tuto, tanto in ambito clinico quanto in letteratura, come conseguenza dell’ancora mancante chiarezza sulle eventuali ripercussioni negative che alcune soluzioni da infusione colloidali possono avere sulla normale funzionalità di alcuni organi ed in particolar modo sulla funzionalità renale. Lo scopo di questa tesi è valutare l’evoluzione della funzionalità renale nelle fasi precoci dello shock settico dopo ria-nimazione volemica colloidale con particolare attenzione all’utilizzo di albumina umana al 20% e soluzioni a base di Amido Idrossietilico (HES), come il Voluven. <br> A tale proposito, sono stati analizzati retrospettivamente 14 pazienti, 6 donne (42,85%) e 8 uomini (57,15%), di età media di 64.92 +/- 14.98 anni (range 35-82 aa), ricoverati per shock settico nel periodo compreso fra il 1° Gennaio 2012 e il 31 Dicembre dello stesso anno presso la IV U.O. Anestesia e Rianimazione Universitaria. Per lo studio sono stati raccolti dati relativi alla causa e alla durata del ricovero, all’esito, ai parametri vitali (PA, FC, TC, PaO2, PH, Na, K, HCO3, HGT, stato di coscienza), alla funzionalità renale (diuresi, creatinina plasmatica, BUN), alla fun-zionalità epatica (bilirubina diretta, bilirubina totale, albuminemia) e allo stato settico (WBC, lattato). Per stimare la gravità del paziente all’ingresso in UTI è stato uti-lizzato l’indice SAPS II e per valutare il grado di disfunzione d’organo il SOFA score. Sono stati, inoltre, analizzati la qualità e l’entità dei liquidi somministrati. Tutti i pazienti sono stati trattati seguendo le linee guida della Surviving Sepsis Campaign. L’attenzione è stata focalizzata alle fasi precoci di risposta alla terapia infusionale (1°, 4° e 7° giorno di degenza) e i dati sono stati statisticamente analizzati. <br>Complessivamente, un quadro di IRA si è sviluppato in 6/14 (42,8%) pazienti. Di questi, 2 (33,3%) hanno mostrato un significativo incremento della creatinina pla-smatica già nell’arco delle prime 24h di ricovero, 3 (50%) nell’arco di tempo com-preso fra il primo ed il quarto giorno di ricovero e solo 1 (16,7%) tra il quarto ed il settimo giorno. <br>Entrambi i pazienti che hanno sviluppato un quadro di IRA nelle prime 24h avevano ricevuto una terapia infusionale mista (pz 9 – Alb 50 + Vol 1500, pz 11 – Alb 50 + Vol 500 ). Dei 3 pazienti, invece, che hanno sviluppato una condizione di IRA tra la prima e la quarta giornata, 1 (33,3%) aveva ricevuto una terapia infusionale mista (pz 3 - Alb 200 ml + Vol 1500) mentre agli altri 2 (66,7%) non sono stati somministrati né albumina né Voluven (pz 10, 13). Infine al paziente che ha sviluppato IRA tardivamente (tra la quarta è la settima giornata di degenza) è stata somministrato esclusivamente Voluven (pz 7 – Vol 1000ml). La dose media giornaliera di soluzioni colloidali ricevute dai pazienti che non hanno sviluppato un quadro di IRA è di 434,23 +/- 114,21 ml/24h contro i 427,15 +/- 395,17 ml/24h dei pazienti che sono andati incontro a compromissione della funzionalità renale. La dose media giornaliera di Voluven e albumina nei pazienti che hanno sviluppato IRA contro quelli in cui la funzionalità renale si è mantenuta è stata rispettivamente di 700 ml/24h e di 69,2 ml/24h contro 270,8 ml/24h e 82,4 ml/24h. <br>L’indice SOFA medio all’ammissione era di 12,56 +/- 2,95 e il suo decremento me-dio nei primi 7 giorni di ricovero è stata di 2,10 +/- 0,51 (16,72%): il trattamento con Voluven ha determinato un decremento di 1,90 punti mentre l’albumina di 2,3 punti. La durata media del ricovero in UTI è stata di 6,85 +/- 4,09 giorni; 7,3 giorni sia nel caso di trattamento con Voluven che con albumina. Il tasso di mortalità, sempre in UTI, è stato di 4/14 pz (28,58%) contro una predizione di mortalità media stimata mediante il calcolo del SAPS II all’ingresso del 70,35 +/- 24,65%. L’utilizzo di Vo-luven o di albumina non ha determinato differenze sul tasso di mortalità: in entrambi i casi è stato del 22,2%.<br>Il nostro studio riporta un numero di casi relativamente basso, non è randomizzato né controllato e, pertanto, presenta numerosi limiti. Dai dati raccolti si può desumere, in accordo con quanto riportato in letteratura, che l’albumina umana e il Voluven siano in grado di influenzare in egual misura la sopravvivenza e la durata del ricovero in UTI dei pazienti con shock settico. Lo stesso non può essere, invece, affermato per quanto riguarda lo sviluppo di IRA e il miglioramento dell’indice SOFA della prima settimana di ricovero; la somministrazione di Voluven sembra essere associata, anche se, nel nostro caso, in modo non statisticamente significativo (P=0,29), ad un maggior rischio di sviluppare un quadro di IRA e, a partire dal quarto giorno di trattamento, una minor rapida riduzione del SOFA score e quindi un meno rapido miglioramento del quadro clinico, rispetto a quanto accade nel caso dell’ albumina umana. Il rischio di compromettere la funzionalità del rene sembra, a sua volta, essere correlabile, ma sempre non in modo statisticamente significativo (P=0,45), alla dose media giornaliera di HES infusa. La somministrazione precoce di albumina umana, al contrario, sembrerebbe non solo non aumentare il rischio di sviluppo di IRA ma addirittura essere protettiva sulla funzionalità renale e complessivamente sulla funzione d’organo in maniera direttamente proporzionale al volume infuso (P=0,89). A parità di altri parametri, inoltre, la compromissione della funzionalità renale non sembra essere correlabile (P=0,96), alla dose complessiva media giornaliera di colloidi somministrati.
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