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Tesi etd-02252016-175042


Thesis type
Tesi di laurea magistrale LM6
Author
PAPPALARDO, MARCO
URN
etd-02252016-175042
Title
Fattori di rischio prenatali e postnatali per restrizione di crescita extrauterina nel neonato very low birth weight
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Boldrini, Antonio
correlatore Dott. Ghirri, Paolo
Parole chiave
  • fattori prenatali e postnatali
  • VLBW
  • EUGR
  • neonato pretermine
Data inizio appello
15/03/2016;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
Con il termine di restrizione di crescita extrauterina (EUGR) si intende il riscontro di parametri di crescita, ovvero peso, lunghezza e circonferenza cranica, ≤ al 10 percentile rispetto alla crescita intrauterina attesa, considerando l’età post-mestruale al momento della dimissione. <br>Nonostante i grandi progressi nel trattamento dei nati pretermine, che ha permesso una maggiore sopravvivenza nei neonati con basso peso alla nascita, molti di questi non ricevono un adeguato apporto di nutrienti e sviluppano EUGR al momento della dimissione dall’ospedale. <br>Gli obiettivi di questo studio sono stati: <br>1. Valutazione dell’incidenza di EUGR per i 3 parametri auxologici fondamentali: peso, lunghezza e circonferenza cranica, prendendo in considerazione un gruppo di nati pretermine ≤ 1500 gr di peso (VLBW e ELBW) e ≤ 32 settimane di età gestazionale.<br>2. L’individuazione dei principali fattori di rischio postnatali per la comparsa di EUGR, indagando anche, mediante questionario compilato da neomamme, eventuali problematiche prenatali e precauzioni intraprese prima e durante la gravidanza.<br>3. Il raggiungimento di una corretta strategia nutrizionale per ridurre l’incidenza della restrizione di crescita durante il periodo di ospedalizzazione.<br>4. La valutazione di un ristretto gruppo di esami ematochimici, effettuati ad intervalli prestabiliti, nei neonati in esame per ricercare un’eventuale correlazione con la restrizione di crescita.<br><br>Lo studio prende in considerazione 41 pazienti, nati o traferiti dopo la nascita nella U.O di Neonatologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana tra il 1° Gennaio 2015 e il 31 Dicembre dello stesso anno, con età gestazionale ≤ 32 settimane e con peso alla nascita inferiore o uguale a 1500 grammi, ovvero neonati pretermine very low birth weight (VLBW).<br>La valutazione dell’andamento dei parametri auxologici durante tutto il periodo di degenza è stata confrontata con le curve antropometriche di Bertino, pubblicate nello studio del 2010, separate per sesso (Maschio e Femmina) e per primogeniti e non primogeniti, definendo come neonati EUGR, al momento della dimissione, il riscontro di parametri auxologici ≤ 10° percentile, e come EUGR severo il riscontro di valori ≤ 3° percentile, considerando sempre indipendentemente peso, lunghezza e circonferenza cranica (rispettivamente EUGRw, EUGRl, EUGRhc).<br>L’incidenza di EUGR è stata:<br>• EUGRw: 73%<br>• EUGRl: 56%<br>• EUGRhc: 42%<br>Mentre l’incidenza di EUGR severo:<br>• EUGRw: 39%<br>• EUGRl: 32%<br>• EUGRhc: 10%<br><br>Fattori di rischio materni e gravidici sono risultati: per EUGRcc il basso peso alla prima visita ostetrica e il basso peso a fine gravidanza, il parto spontaneo e la PROM; per EUGRl il numero di drink/settimana e sigarette/die nei 12 mesi precedenti la gravidanza, l’assunzione di farmaci dall’ultima mestruazione e l’attività lavorativa durante la gravidanza; per EUGRp il basso peso a fine gravidanza, la procreazione assistita, il numero di sigarette/die nei 12 mesi precedenti la gravidanza, l’assenza di supplementazione vitaminica (in particolare di acido folico), e l’attività lavorativa durante la gravidanza; la gemellarità, la preeclampsia/eclampsia, la PROM, la nascita SGA e la bassa età gestazionale. La mancanza di significatività per gli altri fattori si può spiegare con la scarsa numerosità del campione, ed è ragionevole pensare che all’aumentare di questo aumenterebbe la forza dell’associazione, fino a risultare statisticamente significativa. <br> <br>Fattori di rischio postnatali sono risultati: per EUGRcc una prolungata sospensione dell’alimentazione enterale e la comparsa di anemia; per EUGRl un ritardato inizio dell’alimentazione enterale; per EUGRp ancora l’anemia e la somministrazione di dobutamina. Per gli altri fattori vale la considerazione fatta per i fattori di rischio prenatali: pur risultando evidente dai valori di Odds Ratio &gt; 1 un loro ruolo come fattori di rischio per la restrizione di crescita, l’associazione non risulta statisticamente significativa, probabilmente a causa della scarsa numerosità del campione in esame.<br> <br>Fattori di rischio nutrizionali sono stati: per EUGRp il ridotto apporto di proteine e calcio totali, di lipidi e proteine per via endovenosa, l’elevato rapporto Azoto/Kal e Kal/Proteine; per EUGRcc la ridotta quantità di proteine per via endovenosa e gli elevati rapporti Azoto/Kal e Kal/Proteine.<br>L’allattamento misto (latte materno/di banca più formulato) è risultato un fattore di protezione per lo sviluppo di EUGR lunghezza &lt;10). <br><br>Valutando l’andamento degli esami emogasanalitici durante il periodo di degenza sono risultati fattori di rischio: per EUGRcc i valori elevati di glicemia nel 1° e 3° periodo e del Na nel 3° periodo; per EUGRl i bassi valori di fosforo nel 2° e 3°periodo; per EUGRp i bassi livelli di K nel 3° periodo e gli alti livelli di Ca nel 3° periodo.<br>Valutando invece l’andamento degli esami ematochimici, suddividendoli in 4 periodi a seconda della degenza, abbiamo riscontrato:<br>1° periodo: per EUGRcc sono risultati fattori di rischio alti valori di TSH e creatinina; per EUGRl alti valori di TSH e bassi valori di IGF-1; per EUGRp alti valori di TSH e creatinina.<br>2° periodo: per EUGRcc sono risultati fattori di rischio alti valori di GGT, BUN, proteine totali e HDL; per EUGRp i valori di GGT, proteine totali e HDL.<br>3° e 4° periodo: per EUGRcc nel 3° periodo è risultato fattore di rischio un alto valore di TSH e creatinina, mentre ALP è un fattore protettivo; per EUGRp risulta invece un fattore negativo l’alto valore di TSH, GGT e urea, mentre protettivo l’alto valore di ALP.<br>Per ridurre il fenomeno della restrizione di crescita extrauterina occorre prima di tutto ridurre il tasso di nascite pretermine agendo sia sul periodo preconcezionale che su quello gravidico, eliminando o riducendo fattori di rischio, quali ad esempio la mancata supplementazione vitaminica e di sale iodato, l’uso di alcool e fumo, l’esposizione a sostanze chimiche, le infezioni e altri.<br>Di fronte ad un neonato pretermine il periodo della degenza in terapia intensiva e sub intensiva neonatale è un periodo critico e grande attenzione deve essere rivolta alla stabilizzazione delle sue condizioni cliniche, cercando di ridurre l’incidenza delle patologie neonatali e tentando dove possibile di diminuire la durata di alcuni interventi terapeutici, come una ventilazione meccanica, specie se invasiva e prolungata, l’utilizzo di farmaci, come cortisonici post-natali e dobutamina.<br> <br>La nutrizione parenterale è indispensabile nel neonato pretermine, ma altresì importante è introdurre da subito, e progressivamente aumentare (se non compaiono segni di intolleranza gastrointestinale), quella enterale. Posto che il latte materno sia l’alimento migliore per tutti i neonati, inclusi quelli pretermine, nei neonati in condizioni cliniche critiche e che mostrano un ridotto accrescimento potrebbe essere vantaggioso un maggiore utilizzo di formule per pretermine, laddove il latte materno non sia disponibile. <br>Dall’analisi dell’andamento dei parametri biochimici, emerge nel nostro studio l’importanza di garantire nel neonato adeguati livelli di potassio e fosforo. La funzionalità tiroidea neonatale è altresì importante, e particolare attenzione va posta nel garantire adeguati intake di iodio nel neonato, e nel diagnosticare tempestivamente ipofunzionalità per intervenire terapeuticamente laddove necessario.<br><br>Il monitoraggio frequente dei parametri auxologici mediante misurazioni periodiche, in particolare la lunghezza e la circonferenza cranica, visto che i neonati sono pesati quotidianamente, e la creazione di curve di crescita per ciascun neonato è un obiettivo fondamentale da raggiungere, perché consentirebbe di apportare delle variazioni, ad esempio negli apporti nutrizionali, nelle supplementazioni o in alcune terapie, in quei neonati con crescita ridotta, che verosimilmente si tradurrà alla dimissione, nella diagnosi di EUGR.<br><br>
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