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Tesi etd-02212017-002038


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
TRINCI, GUIDO
URN
etd-02212017-002038
Title
La Fibrillazione Atriale in pazienti geriatrici ricoverati per patologia acuta: studio prospettico di sopravvivenza
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Monzani, Fabio
Parole chiave
  • fibrillazione atriale
  • sotto-trattamento anticoagulante
  • mortalita
  • geriatria
Data inizio appello
14/03/2017;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
La fibrillazione atriale (FA) è la tachiaritmia sopraventricolare più frequente nella pratica clinica ed è associata ad una prognosi negativa, specialmente nel paziente anziano. La prevalenza della FA nella popolazione generale varia dallo 0,5% al 3,4% e aumenta con l&#39;età passando dal 4% nei soggetti tra i 60 e i 70 anni al 15% circa in quelli al di sopra di 80 anni. Nelle ultime due decadi si è assistito ad un aumento della prevalenza, probabilmente da attribuirsi alla maggiore attenzione posta nei confronti di questa malattia oltre che all&#39;invecchiamento della popolazione. <br>La FA è spesso associata ad alterazioni strutturali del cuore e ad altre condizioni croniche concomitanti. I meccanismi alla base dell&#39;innesco e del mantenimento di quest&#39;aritmia sono molteplici, complessi e non completatemente chiariti. Il rimodellamento della struttura atriale e della funzionalità dei canali ionici sono l&#39;epifenomeno di fattori eterogenei, esogeni ed endogeni, che gravano sulla funzionalità e sulla struttura cardiaca. Nel contempo, anche per episodi brevi di FA, queste alterazioni stimolano l’espressione di fattori pro-trombotici sulla superficie endoteliale, l&#39;attivazione piastrinica e delle cellule infiammatorie.<br>La FA si associa a importanti comorbidità, ad una qualità di vita peggiore e ad un aumento della mortalità rispetto alla popolazione generale. La complicanza più temibile è lo stroke tromboembolico, la cui prevalenza nei pazienti fibrillanti è 5 volte superiore rispetto alla popolazione generale ed è un importante causa di mortalità e di disabilità. Si calcola che siano attribuibili alla FA circa il 15%-20% di tutti gli stroke. Negli ultimi anni, soprattutto per quanto riguarda il paziente geriatrico, è stata messa in evidenza una correlazione statisticamente significativa tra FA e demenza (sia degenerativa che vascolare), indipendentemente dallo stroke clinicamente evidente. Si ipotizza che alla base di questa associazione vi siano microembolizzazioni che provocherebbero infarti cerebrali silenti o uno stato di ipoperfusione transitoria del sistema nervoso centrale. Questi eventi, in concomitanza di altri processi neuropatologici comuni nell&#39;anziano diminuirebbero la &#39;riserva cognitiva&#39; portando alla demenza. Questa associazione è plausibile anche perché sia la FA che la demenza condividono fattori di rischio sottostanti e alcuni meccanismi fisiopatologici comuni come l&#39;infiammazione cronica.<br>In questo scenario, la terapia anticoagulante orale si è dimostrata estremamente efficace sia nella prevenzione primaria e secondaria degli eventi tromboembolici, sia nella riduzione della mortalità associati alla FA. Dall&#39;altra parte questa terapia aumenta il rischio di emorragie tra le quali la più preoccupante è quella intracranica. A livello clinico, è stato necessario quindi sviluppare strumenti per la stratificazione del rischio tromboembolico, da una parte, ed emorragico dall&#39;altra. I due scores più utilizzati nella pratica clinica per queste finalità sono il CHA2DS2VASc e HAS-BLED.<br>Il warfarin è stato il farmaco principale nella terapia anticoagulante orale prima dell’avvento dei nuovi anticoagulanti orali (NAO), ma resta tutt’oggi un importante e diffuso presidio medico. Sebbene abbia delle limitazioni legate alle sue caratteristiche intrinseche (ampia variabilità dose-risposta, farmacodinamica età dipendente, interazioni farmacologiche e dietetiche, ampie fluttuazioni dell&#39;INR, necessità di monitoraggio costante), il vantaggio nella prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti con FA è netto e migliore sia della terapia antiaggregante, sia della DAPT (dual antiplatelet therapy).<br>Negli ultimi anni sono stati messi in commercio nuovi farmaci anticoagulanti orali (NAO). Rispetto al warfarin sono molecole con una farmacocinetica e una bio-disponibilità prevedibili, che permettono l&#39;utilizzo di dosi fisse con un effetto anticoagulante costante che non necessita di monitoraggio routinario. Si sono inoltre dimostrate non inferiori, e talvolta superiori al warfarin in termini di prevenzione dello stroke tromboembolico con un minor rischio di emorragie intracraniche.<br>Sebbene la terapia anticoagulante abbia dato prova della sua validità, sopratutto nei pazienti anziani e in quelli ad alto rischio di eventi tromboebolici, le evidenze degli ultimi anni hanno posto il problema del paziente anziano &#39;sotto trattato&#39; rispetto a quello che le linee guida suggeriscono. Infatti nella realtà di oggi esiste una correlazione di proporzionalità inversa tra l&#39;età e l&#39;impiego della terapia anticoagulante a prescindere dal grado di disabilità (misurato in termini di valutazione multidimensionale geriatrica, VMG). Le cause di questo problema sono radicate nel preconcetto che l&#39;anziano sia, in ogni caso, un paziente fragile ad elevato rischio sia di cadute che di emorragie e che spesso, non sia aderente alla terapia. La valutazione di questi pazienti è complessa e l&#39;introduzione di un piano terapeutico anticoagulante non può basarsi soltanto sull&#39;impressione clinica o sull&#39;età, ma deve avvalersi di strumenti razionali ed oggettivi da affiancare alla stratificazione del rischio emorragico e tromboembolico. La VMG è lo strumento adatto a questo scopo, permettendo di personalizzare sul singolo paziente un adeguato programma terapeutico.<br>
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