• neoplasie tiroidee
• linfadenectomia cervicale
• chirugia pediatrica
• età pediatrica
• età adolescenziale
• linfonodi cervicali metastatici
• carcinoma differenziato della tiroide

I tumori endocrini in età pediatrica rappresentano approssimativamente il 4-5% di tutte le neoplasie osservate. Il 40-45% di questi tumori originano dalle gonadi, il 30% dalla ghiandola tiroidea ed il 20% dall’ipofisi; i rimanenti casi originano dalle paratiroidi, dalla corteccia e dalla midollare del surrene.
Il termine ‘carcinoma differenziato della tiroide’ (DTC) comprende, in virtù della revisione istologica e delle caratteristiche prognostiche comuni, i seguenti istotipi di derivazione dall’epitelio follicolare: il carcinoma papillare ben differenziato e le sue varianti, il carcinoma follicolare capsulato (minimamente invasivo), ed i carcinomi poco differenziati. Il DTC non è comune in età pediatrica. Esso rappresenta l’1,4-3% di tutti i carcinomi diagnosticati nei bambini. Questa percentuale corrisponde a circa il 7% dei tumori della testa e del collo in età pediatrica. L’incidenza annua stimata è intorno allo 0,2-0,4 per milione di bambini.
Il DTC in età pediatrica mostra una invasività elevata sia locale che a distanza, maggiore rispetto ai casi degli adulti. Al momento della diagnosi, infatti, presenta solitamente una elevata tendenza alla invasione extra-tiroidea nei tessuti molli del collo, una percentuale elevata di metastasi linfonodali cervicali e di metastasi a distanza (polmone e osso). La presenza di micro-focolai neoplastici multipli sia nel lobo omolaterale che controlaterale rispetto alla massa neoplastica principale è quasi la regola. La percentuale di casi con invasione vascolare (circa 30%) è molto elevata. Anche le riprese evolutive di malattia sono più comuni nei bambini rispetto agli adulti. Nonostante tutto questo, la prognosi è eccellente e la mortalità estremamente bassa, nettamente inferiore rispetto a quella degli adulti a parità di diffusione di malattia. Il motivo di questo differente comportamento biologico rimane per ora sconosciuto, ma potrebbero essere coinvolti fattori genetico-molecolari.
Nella prima parte della tesi, suddivisa in tre capitoli, ci siamo occupati di fornire al lettore tutti gli strumenti utili alla comprensione dello studio, fornendo informazioni sulla tiroide (anatomia, embriologia, fisiologia) e sul carcinoma differenziato della tiroide, sviluppandolo in tutti i suoi aspetti, dall’epidemiologia al follow-up, soffermandoci soprattutto su analogie e differenze dei carcinomi papillare (PTC) e follicolare (FTC); infine abbiamo descritto la suddivisione dei livelli linfonodali cervicali (interessati dalle metastasi loco-regionali del DTC), le principali tecniche chirurgiche per la loro dissezione, oltre che ad una valutazione sull’utilità dell’esecuzione del linfonodo sentinella per l’individuazione delle metastasi linfonodali nel DTC.
La seconda parte della tesi consiste nello studio. Il nostro lavoro si basa sull’osservazione di 162 pazienti di età compresa fra i 5 anni e i 18 anni affetti da Carcinoma Differenziato della Tiroide, durante il periodo che va dal mese di Gennaio 2000 al mese di Marzo 2017, diagnosticati e trattati nei principali Centri Nazionali Italiani; di questi 162 pazienti, 132 presentavano un Carcinoma Papillare della Tiroide, i restanti 30 presentavano una diagnosi di Carcinoma Follicolare della Tiroide. Abbiamo quindi studiato le possibili correlazioni tra le caratteristiche istologiche del DTC e le caratteristiche demografiche della popolazione presa in esame, analizzando soprattutto analogie e differenze fra i due istotipi prevalenti (il PTC e il FTC), con un particolare riferimento alle indicazioni riguardanti la chirurgia dei linfonodi cervicali metastatici.
Lo scopo dello studio è di descrivere gli aspetti anatomo-clinici, diagnostici, terapeutici e prognostici, al fine di adottare la strategia terapeutica ottimale in pazienti affetti da DTC con età fra 5 - 18 anni, in modo tale da ridurre al minimo il rischio di complicanze post-operatorie, garantendo così un miglior stile di vita al paziente.
Per farlo, abbiamo diviso i 162 pazienti in due gruppi:
 il gruppo 1, composto da 132 pazienti con diagnosi di PTC e trattati con tiroidectomia totale (TT); questi pazienti sono stati a loro volta estrapolati da un database di 149 pazienti con diagnosi di PTC, dei quali 17 trattati invece con emi-tiroidectomia (ET).
 il gruppo 2, composto da 30 pazienti con diagnosi di FTC e trattati con tecnica chirurgica in prima istanza (21 con chirurgia conservativa e 9 con approccio radicale).
I dati dei pazienti sono stati analizzati (età, sesso, anamnesi familiare, presentazione clinica, indagini diagnostiche, terapia chirurgica, reperti istologici, invasione della capsula, invasione vascolare, multifocalità, stadiazione, complicanze post-operatorie, trattamento post-operatorio, follow-up, recidive).
Nel gruppo 1 abbiamo valutato i possibili fattori predittivi delle metastasi linfonodali in pazienti affetti da PTC che avevano un range di età compreso fra 5 e 18 anni, essendoci pochissimi studi in letteratura che studiano la correlazione fra le caratteristiche cliniche ed istologiche del PTC e le caratteristiche demografiche del paziente, con la presenza di metastasi linfonodali nei bambini e negli adolescenti.
Inoltre abbiamo proposto una considerazione sull’approccio conservativo al PTC, basandoci sul minor numero di complicanze post-operatorie che ne derivano (prendendo in esame i 17 pazienti sottoposti ad ET).
Abbiamo confrontato i dati dei pazienti del gruppo 1 con un gruppo di 100 pazienti di età adulta (età > di 18 anni) affetti da PTC e trattati con TT, estrapolato dall’analisi dei dati della letteratura [1-6] dal 1986 al 2016 e selezionando i casi che presentavano tutti i parametri necessari per poter essere confrontati con quelli del nostro gruppo di studio.
Obiettivo è stato quello di confrontare le caratteristiche clinico-patologiche, l’esito del trattamento chirurgico ed il follow up del PTC nei bambini e negli adulti: nel nostro studio abbiamo notato che il PTC nei bambini, a dispetto delle caratteristiche clinico-patologiche particolarmente aggressive, presentava un’ottima prognosi in termini sia di decorso post-chirurgico e sia di sopravvivenza complessiva. Il PTC negli adulti invece presentava un comportamento esattamente speculare (opposto) rispetto a quello dei bambini.
All’interno del gruppo 2 abbiamo descritto gli aspetti anatomo-clinici, diagnostici, terapeutici e prognostici, per impostare la strategia terapeutica ottimale da adottare in pazienti affetti da FTC con età fra 5 - 18 anni.
Dall’analisi dei nostri dati risulta che in termini di incidenza e nel rapporto fra i due sessi, non vi sono sostanziali differenze fra l’età pediatrica e l’età adulta, in quanto viene rispettato il rapporto di 3:1 a favore del sesso femminile. Abbiamo notato che il FTC solitamente non metastatizza a livello linfonodale, e sebbene prediliga la via vascolare, dai nostri dati non è emerso alcun paziente con metastasi a distanza. Inoltre, malgrado il FTC pediatrico ed adolescenziale possa apparire aggressivo in termini di invasione capsulare e vascolare, la sopravvivenza a 5 anni risulta ottima con un overall survival (OS) del 100%, indipendentemente dal tipo di chirurgia utilizzato. La differenza sostanziale tra l’approccio conservativo e radicale, si può osservare in termini di complicanze post-operatorie, più comuni nelle tiroidectomie totali.
Viste le significatività dello studio e il confronto con i dati della letteratura quindi, la terapia chirurgica conservativa è dal nostro punto di vista preferibile alla terapia radicale per il trattamento del FTC, associandola ad un follow up più stretto nel tempo.
Dal nostro studio risulta che la dissezione linfonodale “profilattica” nel FTC non è indicata in assenza di linfonodi palpabili e non aggiunge nulla alla sopravvivenza, a meno che i linfonodi non siano macroscopicamente interessati e citologicamente positivi. Questo dato è quindi in accordo con le più recenti linee guida e con gli studi scientifici presenti in letteratura.
I dati esaminati dei pazienti del gruppo 2 sono stati poi correlati con quelli dei:
 20 pazienti affetti da FTC studiati nell’articolo di Enomoto et al.;
 132 pazienti della stessa casistica, con diagnosi istologica di PTC (gruppo 1).
mediante studi statistici che hanno determinato la significatività. I risultati del nostro lavoro evidenziano che:
 rispetto al PTC, l’FTC è risultato significativo per infiltrazione della capsula, invasione vascolare, multifocalità, estensione extra-tiroidea, dimensioni ed interessamento linfonodale;
 rispetto allo studio di Enomoto, nel FTC risulta significativo il trattamento chirurgico utilizzato (conservativo).