• Ecografia Toracica
• grande anziano
• polmonite

La polmonite è un’infezione molto comune nel paziente anziano e presenta un’incidenza direttamente proporzionale all’aumento dell’età. Nei pazienti con età superiore ai 60 anni, si manifestano l’80.2% di tutti i casi di polmonite, inoltre l’età rappresenta uno dei fattori prognostici negativi in termini di mortalità che raddoppia nelle persone con età superiore ai 90 anni, rispetto a quelle che hanno un’età compresa tra i 65 ed i 69 anni.
Talvolta, nel paziente anziano fragile la diagnosi di polmonite può non essere agevole, sia per la sfumata presentazione clinica che per i limiti della radiologia tradizionale collegati strettamente alle comorbidità ed alla disabilità, creando, molte volte, immagini false positive dovute a:
1. stati atelettasici anche temporanei dovuti alla posizione del paziente
2. fibrosi polmonare tipica del paziente anziano come processo parafisiologico
3. presenza di addensamenti dovuti a pregressi eventi infettivi.
4. presenza dell’ombra cardiaca e della cupola diaframmatica che coprono il parenchima polmonare, rendono esplorabile solo il 70% circa del polmone.
La non corretta interpretazione delle immagini radiografiche può indurre ad errate conclusioni diagnostiche e/o terapeutiche con tutte le possibili ripercussioni del caso.
Proprio per tutte queste limitazioni si è sentita l’esigenza di ricercare altre tecniche diagnostiche, di rapida esecuzione, facilmente accessibili ed a basso costo.
Negli ultimi decenni l’ecografia toracica sta prendendo sempre più campo per lo studio del parenchima polmonare.
In passato l’ecografia era ritenuta inutilizzabile per l’esplorazione del polmone, in quanto l’aria rappresenta un mezzo di rifrazione che impedisce la visualizzazione del parenchima polmonare.
Anche se molti studi avevano già descritto varie condizioni patologiche, si deve a Linchtenstein la ricerca di segni ecografici tipici di condizioni patologiche polmonari, poi descritti tramite vari pattern diagnostici riassunti nel BLUE protocol (protocollo diagnostico, particolarmente utile in medicina di urgenza, nella diagnosi di eventi polmonari acuti).
Ad oggi, i dati relativi all’utilizzo dell’ecografia toracica come strumento diagnostico delle patologie polmonari riguardano soprattutto pazienti ricoverati in pronto soccorso e nelle terapie intensive; pochissimi sono i dati relativi a popolazioni geriatriche ricoverate per patologia respiratoria acuta.
Questo studio clinico, eseguito presso UO Geriatria Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana si pone lo scopo di dimostrare l’elevata accuratezza diagnostica della ecografia toracica nella diagnosi di polmonite nel paziente anziano bed side, paragonata a quella della radiografia standard tradizionale in una coorte di pazienti stratificati in base al loro grado di fragilità e l’aspettativa di vita a breve e medio termine mediante il Multi Prognostic Index (MPI). Oltre a ciò, sono stati valutati tramite due modelli di regressione logistica multivariata quali domini della valutazione multidimensionale geriatrica e quali determinanti biochimici associati alla polmonite fossero correlati alla diagnosi della stessa. In ultimo è stato sviluppato un algoritmo diagnostico che assegnava dei punteggi a ciascun determinante biochimico ed all’immagine ecografica di addensamento, per rendere più accurata la diagnosi di polmonite, in modo da ridurre al minimo i limiti dell’ecografia toracica operatore e paziente dipendente.
Sono stati quindi arruolati consecutivamente 143 pazienti con età superiore a 65 anni che accedevano al pronto soccorso di Pisa per comparsa di segni e sintomi quali: dispnea, tosse, febbre, dolore toracico atipico e confusione mentale. 23 pazienti sono stati esclusi per storia di tumore polmonare primitivo o metastatico oppure per aver eseguito ecografia del torace oltre le 12 ore dall’arrivo in PS.
Ciascuno di essi eseguiva in Pronto soccorso una radiografia antero-posteriore del torace ed a distanza di 12 ore dall’arrivo in PS, all’ingresso in reparto veniva eseguita un Ecografia del torace bedside da due operatori esperti, in ceco rispetto ai risultati clinici e dell’RX. Inoltre, all’ingresso in reparto veniva eseguita un’accurata anamnesi, focalizzandosi soprattutto sulla presenza o meno in storia clinica di scompenso cardiaco e/o BPCO.
Veniva poi effettuata una Valutazione multidimensionale all’ingresso con stratificazione dell’intera coorte secondo classi di MPI.
Infine, sono stati rilevati per ciascun paziente i valori di Leucociti, P/F ratio, PCR e BNP. Le radiografie del torace dubbie per polmonite sono state sottoposte a revisione in ceco da parte di un Radiologo esperto. In caso di discordanza dei referti RX ed ECO nelle 24 ore successive è stata eseguita la TC torace senza mdc (73 casi/120). Venivano quindi calcolate le prestazioni diagnostiche (sensibilità, specificicità, VPP, VPN ed accuratezza diagnostica) rispettivamente per la LUS e per la radiografia del torace. Sono stati poi eseguiti due modelli di regressione logistica multivariata al fine di determinare gli elementi di misdiagnosi della polminite. Nel primo modello sono stati presi in considerazioni l’età, il sesso, la storia clinica di BPCO e di Scompenso cardiaco e tutti i punteggi dei singoli elementi costitutivi il MPI. Nel secondo modello, invece, sono stati presi in considerazione oltre che all’età ed al sesso, i valori di PCR, BNP , globuli bianchi e P/F ratio di ciascuno paziente
Centoquarantatre pazienti sono stati inizialmente arruolati; 23 di questi sono stati successivamente esclusi poiché sono stati ricoverati in ospedale oltre 12 ore dopo l'esecuzione del CXR al pronto soccorso. I restanti 120 pazienti (età media 85,4 ± 6,7 anni; 60 donne) sono stati infine inclusi nell'analisi statistica. I pazienti sono stati stratificati in base al punteggio MPI: 31 pazienti nel gruppo MPI-group 1, 52 nel gruppo MPI group-2 e 37 nel gruppo MPI group-3. Come previsto, i pazienti dei tre gruppi MPI hanno mostravano differenze significative in termini di età (81,2 ± 6,6, 86,1 ± 7,1 e 88,3 ± 4,6 anni , rispettivamente nel gruppo 1 -2 e -3; p <0,001), ADL (5,9 ± 0,1, 3,4 ± 1,6 e 0,9 ± 0,6, rispettivamente; p <0,001), IADL (6,3 ± 2,1, 2,1 ± 1,5 e 0,3 ± 0,6, rispettivamente; p <0,001), SPMSQ (0,6 ± 1,0, 2,3 ± 2,1 e 6,2 ± 3,2, rispettivamente; p <0,001), malnutrizione o rischio di malnutrizione da parte dell'MNA (16,1%, 26,3% e 83,8%, rispettivamente; p <0,001) e CIRS-c (2,4 ± 1,5, 3,7 ± 1,5 e 4,0 ± 1,3, rispettivamente; p <0,001). Inoltre, risultavano statisticamente significativi, il P/F ratio, significativamente più basso nel gruppo MPI group3(284,5 ± 121,8, 259,9 ± 63,1 e 237,0 ± 58,1, rispettivamente, p <0,05) e la maggiore prevalenza di polmonite ab ingestis- (3,2%, 7,0% e 43,2%, rispettivamente; p <0,01). La LUS ha mostrato maggiore sensibilità [0,93 (IC 95%: 0,86-0,97) Vs 0,83 (IC 95%: 0,73-0,91)], specificità [0,79 (IC 95%: 0,58-0,93) Vs 0,30 (IC 95%: 0,07-0,65 ), p = 0,009] e accuratezza [0,90 (IC 95%: 0,86-0,97) Vs 0,64 (IC 95%: 0,55-0,73), p = 0,009] rispetto a CXR. Sebbene la LUS abbia mostrato un'accuratezza diagnostica superiore rispetto alla CXR nei pazienti di tutti i gruppi MPI, la significatività statistica è stata raggiunta nei gruppi 2 e 3. MPI group-1 : 0,81 (IC 95%: 0,63-0,93) vs 0,58 (IC 95%: 0,39-0,75), p = 0,28-0,5]; MPI group 2 0,92 (IC 95%: 0,81-0,98) vs 0,69 [(IC 95%: 0,55-0,81), p = 0,04]; MPI Group 3: 0,95 (IC 95%: 0,82-0,99) vs 0,62 [IC al 95%: 0,45-0,77), p = 0,003].
Analisi multivariata
Nel primo modello d'analisi di regressione logistica multivariata, comprensivo di tutti gli elementi della valutazione multidimensionale costutitivi del MPI, solo il punteggio allo SPMSQ> 4 [OR 1,57 (β 0,45, IC 95% 1,1-2,21)] è stato significativamente associato con risultati falsi positivi della LUS.
All'analisi di regressione logistica multivariata del secondo modello che includeva caratteristiche biochimiche, valori BNP più alti, livelli più bassi di PCR e PaO2 / FIO2, erano correlati in modo indipendente con diagnosi errate di LUS e CXR, e sono stati quindi combinati in un modello multivariato. Al fine di sviluppare uno strumento diagnostico denominato PLUS, è stato realizzato un punteggio di previsione. Un consolidamento diagnosticato alla LUS valeva 4 punti, ogni 100 unità di riduzione del rapporto PaO2 / FIO2 valevano 1 punto (max 400), ogni aumento di 10 mg /dl di hsCRP valeva 1 punto, ogni aumento di 500 pg / ml di BNP pesava -0,5 punti. Le probabilità di avere la polmonite aumentavano di un fattore 2 per ogni aumento di 1 unità nel punteggio (OR 2,26; IC al 95%, 1,71–2,99). Il punteggio PLUS è risultato altamente predittivo nel discriminare la polmonite acuta rispetto a LUS e CXR; [AUC rispettivamente 0,90 (IC 95% 0,83-0,98) vs 0,84 (IC 95% 0,73-0,94) vs 0,59 (IC 95% 0,46-0,71), p <0,001)].
Nel sottogruppo di 60 pazienti, in cui due operatori eseguivano i test diagnostici, è stato osservato un elevato inter-observer agreement LUS (k=0.88).
Conclusioni:
Questa ricerca ha molte applicazioni: prima di tutto ha evidenziato l’importanza dell’ecografia toracica come metodo diagnostico nel reparto di geriatria, dove i pazienti sono anziani malati critici, e possono essere esaminati solo in posizione supina, con importanti limiti nell’esecuzione della radiografia del torace; in secondo luogo, è stato identificato un’accuratezza diagnostica molto alta della metodica stessa, superiore all’ RX tradizionale. In particolare, la significatività dell’accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica rispetto alla radiografia standard nei gruppi di pazienti più fragili, ci suggerisce ad utilizzare la LUS come prima indagine di riferimento nello studio della patologia respiratoria acuta rispetto alla radiografia standard. I dati raccolti necessitano tuttavia di ulteriori conferme. I risultati di questo studio ci fanno riflettere su una serie di considerazioni importanti:
In primo luogo è stato dimostrato come l’ecografa del torace si sia rilevata una metodica accurata, di semplice utilizzo, eseguibile dal clinico nel setting di cura e permette di dare , specie nei pazienti con indice prognostico peggiore, informazioni diagnostiche più rapide e più accurate rispetto all’esecuzione di una radiografia standard del torace.
In secondo luogo, i risultati dello studio impongono una riflessione riguardo alla ripercussione in termini positivi per quanto riguarda i costi diretti ed indiretti correlati alla degenza media di una patologia respiratoria acuta. Non a caso, avere una metodica facilmente accessibile, che impiega relativamente poche risorse ed allo stesso tempo accurata, permette di orientarsi meglio nelle decisioni terapeutiche e, di conseguenza evitare complicanze mediche legate ad errori diagnostici.
Importante ricordare i possibili Bias in questi risultati. Il primo è rappresentato dal fatto che la radiografia e l’ecografia del torace non sono state eseguite contemporaneamente.
Per ovviare al limite operatore dipendente dell’ecografia oltre all’esecuzione in cieco della stessa, è stato successivamente riscontrato in un sottogruppo di 60 pazienti un’elevato interobserver agreement tra gli operatori. Inoltre, per cercare di superare le limitazioni ai dell’ecografia paziente-dipendenti, sono stati ricercate in due modelli di regressione lineare i possibili confounders clinici e biochimici legati alla coorte presa in considerazione. Da questa analisi è risultato come la presenza di decadimento cognitivo (SPMSQ>4) sia associata ad una maggiore probabilità di misdiagnosi. Infine, combinando i dati del secondo modello di regressione logistica multilineare con i risultati dell’immagine ecografica è stato sviluppato un semplice strumento diagnostico, il PLUS (Pneumonia Lung Ultrasound Score), capace di essere ancora più accurato dei risultati della LUS che potrebbe trovare implicazioni pratiche nella diagnosi di polmonite e candidarsi come utile strumento di scelta diagnostica nella pratica prescrittiva. Questi dati avranno bisogno di ulteriori conferme per essere validati. Un ultimo limite da considerare è legato alla decisione di non eseguire la TC torace in caso di concordanza tra la radiografia e la ecografia del torace, anche perché, in accordo con i precedenti studi riteniamo non eticamente corretto eseguire la TC del torace a tutti i pazienti arruolati.