• autonomic nervous system
• baroreflex
• baroriflesso
• chemoreflex
• chemoriflesso
• heart failure
• imbalance
• scompenso cardiaco
• sistema nervoso autonomo

Abstract
INTRODUZIONE: L’imbalance simpato-vagale è un elemento cardine nella fisiopatologia dello scompenso cardiaco (SC). Secondo il modello fisiopatologico attuale, la causa di questo disequilibrio risiede nell’alterazione dei riflessi viscerali del sistema nervoso autonomo (SNA), in particolare la deattivazione del riflesso barocettivo e l’attivazione del riflesso chemocettivo, nonché l’alterazione dell’ergoriflesso. Queste anomalie sono associate alla severità clinica e hanno impatto sulla prognosi dei pazienti con SC. Tuttavia, i due riflessi sono stati raramente valutati in modo contestuale in pazienti con SC in terapia medica ottimale.
SCOPO DELLO STUDIO: L’obiettivo di questo lavoro è quello di valutare in modo integrato il chemoriflesso e il baroriflesso in una popolazione di soggetti con SC cronico, al fine di stabilire i correlati clinici e le implicazioni prognostiche dell’alterazione di questi feedback viscerali.
METODI: È stata valutata una coorte di pazienti consecutivi con diagnosi SC cronico, in condizioni di stabilità clinica ed in terapia medica ottimale. Oltre a una completa caratterizzazione cardiopolmonare, i pazienti arruolati hanno effettuato un test di valutazione della sensibilità chemocettiva tramite la tecnica del rebreathing e una misurazione della sensibilità barocettiva mediante la tecnica delle deviazioni standard (BRS-SD). La popolazione dello studio è stata dunque suddivisa in sottogruppi a seconda del riscontro di alterazioni del chemoriflesso, del baroriflesso o di entrambi, valutando anzitutto i correlati clinici dell’alterazione dei due feedback. Al follow-up è stato considerato un endpoint primario composito di morte cardiaca, morte cardiaca aritmica abortita dal defibrillatore e ospedalizzazione per riacutizzazione di SC. Sono poi stati considerati come outcome secondari la morte cardiaca, la morte cardiaca aritmica abortita (scarica appropriata del defibrillatore) e le ospedalizzazioni per riacutizzazione di SC.
RISULTATI: Un totale di 435 pazienti ha composto la popolazione dello studio (frazione d’eiezione 32 ± 9%, età 68 ± 12 anni, 81% uomini). Di questi, la valutazione del baroriflesso è stata possibile in 267 pazienti (61%, considerando come criteri di esclusione la presenza di fibrillazione atriale o di pacing atriale); la valutazione del chemoriflesso è stata possibile in 393 pazienti (93%, considerando come criteri di esclusione l’intolleranza alla manovra di rebreathing o una qualità della manovra subottimale). I pazienti con baroriflesso ridotto (n=96, 36%) rispetto a quelli con baroriflesso nella norma (n=171 su 267, 64%) presentavano un indice di massa corporea aumentata, una riduzione della variabilità della frequenza cardiaca e del consumo di ossigeno al picco dell’esercizio, ed erano maggiormente trattati con diuretici. I pazienti con incremento combinato del chemoriflesso all’ipossia e all’ipercapnia (n=106 su 393, 27%) rispetto a quelli con chemoriflesso normale (n=126, 32%) erano più spesso di sesso maschile, avevano valori più elevati di noradrenalina plasmatica, con maggiore incidenza di aritmie ventricolari non sostenute e una maggiore instabilità ventilatoria, con apnee centrali sia diurne che notturne. I pazienti con contestuale deattivazione del baroriflesso e iperattivazione del chemoriflesso (n=20 su 184, 11%) rispetto ai pazienti con entrambi i feedback nella norma (n=92, 50%) presentavano nuovamente valori maggiori di noradrenalina plasmatica e maggiore severità delle apnee centrali diurne e notturne.
Durante il follow-up (mediana 50 mesi, IQR 23-94 mesi) gli eventi di morte per tutte le cause sono stati 120 (28%), di cui 70 per morte cardiovascolare (58%) e 50 per altre cause (42%). Gli interventi di scarica appropriata dell’ICD si sono verificati in 28 pazienti (6%), mentre circa un terzo dei pazienti è andato incontro a riacutizzazione di SC durante il follow-up (132 soggetti, 30%). I pazienti con BRS ridotta hanno avuto una prognosi peggiore considerando l’outcome primario (log-rank 4.42, p=0.035), principalmente a causa di un incremento della morte cardiovascolare e degli shock appropriati del defibrillatore (log-rank 7.33, p=0.007), ma non un incremento del rischio di ospedalizzazione per SC. Anche i pazienti con incremento combinato del chemoriflesso hanno avuto una prognosi peggiore considerando l’endpoint primario (log-rank 31.01, p<0.001), principalmente a causa di un incremento delle ospedalizzazioni (log-rank 24.98, p<0.001), pur avendo anche un effetto sulla morte cardiovascolare e le scariche del defibrillatore (log-rank 7.43, p=0.024). All’analisi multivariata per l’endpoint primario i due fattori predittivi indipendenti sono risultati il consumo di ossigeno al picco (SHR 0.86, 95% CI 0.77-0.96, p=0.006) e l’alterazione del chemoriflesso (SHR 1.77, 95% CI 1.09-2.85, p=0.029).
CONCLUSIONI: Nei pazienti con SC la disfunzione barocettiva si associa a una peggiore capacità funzionale e l’iperattivazione chemocettiva a instabilità ventilatoria e al fenomeno delle apnee centrali. I due fenomeni hanno un valore prognostico indipendente e additivo, legato rispettivamente a un aumentato rischio di morte cardiaca e a un maggiore tasso di ospedalizzazioni. È quindi auspicabile che la valutazione della sensibilità barocettiva e chemocettiva entrino nell’inquadramento diagnostico dei pazienti con SC, al fine di contribuire alla stratificazione di rischio e di selezionare i sottogruppi in cui validare strategie terapeutiche mirate.