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RIASSUNTO
Introduzione. Il dolore addominale acuto risulta uno dei principali motivi di accesso al Pronto Soccorso, oltre a presentare una forte complessità diagnostica, al punto tale, che in molti casi, non si riesce a trovare una causa specifica, condizione per il quale è stata coniata la definizione di dolore addominale Non Altrimenti Specificato (o NSAP). Tutti questi aspetti risultano scarsamente studiati, soprattutto nella realtà sanitaria italiana.
Scopo. L’obiettivo principale del presente lavoro di tesi è stato quello di analizzare la casistica dei pazienti con dolore addominale giunti presso il DEA dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana ed eseguire un follow-up annuale per valutare l’accuratezza diagnostica e gestionale oltre che l’evoluzione nel tempo delle forme di dolore addominale Non Altrimenti Specificato.
Materiali e metodi. Questo studio è un’analisi prospettica dei pazienti con dolore addominale giunti presso il DEA dell’AOUP dal 1 Febbraio 2015 al 28 Febbraio 2015. Di tutti i pazienti sono state raccolte, con la creazione di un database, ed analizzate tutte le informazioni riguardanti la cartella clinica, compresi esami strumentali e laboratoristici eseguiti. Questi pazienti sono stati poi contattati ad un anno di distanza dalla dimissione per l’esecuzione di un follow-up telefonico.
Risultati. Nel periodo in esame sono giunti presso la nostra U.O. 487 pazienti con dolore addominale, pari al 9,28% degli accessi. Di questi sono stati scartati 17 casi perché non rispondenti ai criteri di elegibilità, i restanti 470 sono stati selezionati per il presente studio. La popolazione era composta da 264 donne (56,17%), l'età media è stata di 53,00 ± 20,27 anni (range 18-93 anni).
Il sintomo dolore addominale è stato l’unico sintomo riportato per 246 pazienti (52,34%), mentre i restanti 224 (47,65%) associavano il dolore ad altri sintomi (16,81% vomito, 10,00% sintomi urinari, 9,36% nausea, 9,57% iperpiressia, ecc).
La durata media della sintomatologia dolorosa prima dell’accesso in PS è stata di 2,71 ± 8,63 giorni (range 0-90), con però 288 casi di insorgenza del dolore da meno di 24 ore (61,28%).
All’ingresso il dolore, valutato con la scala NRS, è risultato lieve in 36 casi (8,28%), moderato in 365 (83,91%) e severo in 34 (7,82%).
La valutazione diagnostica strumentale è stata eseguita per 414 pazienti (88,09%) per un totale di 690 esami richiesti, così suddivisi: 165 Rx addome (35,11%), 379 Ecografie addome (80,64%), 47 TC addome (10,00%), 80 Rx torace (17,02%) e 19 altri esami (4,04%).
Consulenze specialistiche sono state richieste in 146 pazienti (31,06%) per un totale di 154 consulenze, così costituite: Valutazione del Chirurgo d'Urgenza 85 (18,09%), Urologica 29 (6,17%), Ginecologica 20 (4,26%), Gastroenterologica 11 (2,34%), altre 11 (1,91%).
Una terapia farmacologica è stata eseguita in 308 pazienti (60,53%), con terapia analgesica somministrata in 251 casi (53,40%).
La diagnosi finale riscontrava una condizione specifica in 370 casi (78,73%) mentre per 100 pazienti (21,27%) è stata posta una diagnosi aspecifica di Dolore Addominale Non Altrimenti Specificato risultando, per frequenza, la prima diagnosi eseguita. Nel caso di diagnosi specifiche le tre più frequenti sono state: Colica renale (79; 16,81%), Patologie biliari (38; 8,09%), Gastroenterite (31; 6,60 %).
Al termine del percorso di Pronto Soccorso, dei 470 pazienti 307 sono stati dimessi (65,32%), 124 ricoverati (26,38%), 17 trasferiti in specialistica (3,64%) e 20 hanno richiesto dimissione volontaria (4,68%).
Al momento del ricovero per 32 pazienti (25,80% dei ricoverati, 6,81% del totale) erano presenti indicazioni all’intervento chirurgico in urgenza .
Per 51 pazienti (10,85%) è stato ritenuto opportuno ricorrere ad un periodo di valutazione presso l'Osservazione Breve Intensiva (OBI) dell' Unità Operativa Medicina Urgenza e Pronto Soccorso, ciò ha portato alla dimissione in 36 casi (70,58%), 11 ricoveri (21,57%) e 4 dimissioni volontarie (7,84%).
L’esecuzione del follow-up telefonico è stato possibili con 243 pazienti, corrispondenti al 53,88% del campione iniziale.
Il tasso globale di recidiva del dolore, durante il periodo di follow-up, è stato del 22,63% (55 casi) con un indice di ri-accesso in PS del 7,82% (19 pazienti). Le diagnosi gravate da un maggior tasso di recidiva del dolore sono state: coprostasi (42,86%), dolore addominale NAS (35,14%) e coliche renali (16,67%). Ulteriori visite specialistiche sono state eseguite in 56 casi (23,05%) con 38 indagini strumentali (15,46%).
Il follow-up ci ha permesso di individuare 6 casi di mancata diagnosi di patologie maggiori: 3 colecistiti litiasiche acute, 1 diverticolite acuta, 1 appendicite e 1 vasculite giganto-cellulare con interessamento aortico; condizioni per cui le iniziali valutazioni ecografiche erano risultate negative per processi acuti in atto. Nessuno di questi pazienti ha avuto complicanze importanti in relazione alla mancata diagnosi.
Dei 37 pazienti con diagnosi iniziale di dolore addominale NAS contattati al follow-up, 25 (67,57%) sono rimasti senza diagnosi specifica nel loro percorso successivo all’accesso in PS. Mentre 12 pazienti (32,43%) hanno avuto una diagnosi etiologica specifica (tra le principali: 2 colecistiti acute, 1 appendicite, 2 sindrome attacco di panico, 1 malattia celiaca). Tra i pazienti con NSAP i tassi di recidiva del dolore (35,14%) e nuovi accessi in PS (10,81%) sono stati maggiori rispetto alla popolazione con diagnosi specifica (20,38% e 7,28% rispettivamente); così come anche le percentuali di ricorso a visite specialistiche (37,84% rispetto al 19,90%) e di esecuzione di nuovi esami (24,32% rispetto al 14,07%).
Durante il periodo in esame 5 pazienti (2,06%) sono deceduti: 2 (40,00% dei decessi) per cause non correlate al nostro studio, 1 (20,00%) per un Carcinoma del Colon-Retto noto in stato di malattia avanzata, 2 (40,00%) per patologie neoplastiche diagnosticate durante il ricovero seguito all’episodio di dolore addominale in studio (1 Linfoma Non Hodgkin, 1 Carcinoma Colon-Retto).
Non vi sono stati decessi o complicanze maggiori tra i pazienti con diagnosi di NSAP.
Conclusioni. Il dolore addominale si conferma come uno dei principali motivi di accesso al Pronto Soccorso. L’efficienza della gestione di questi pazienti da parte dell’U.O. di Medicina Urgenza e Pronto Soccorso dell’AOUP risulta in linea con i dati della letteratura internazionale per quanto riguarda il tasso di ricovero, il tasso di diagnosi specifiche o di NSAP ed il basso tasso di diagnosi mancate. L’osservazione in OBI risulta un buono strumento per gestione di questi pazienti, quando utilizzato porta ad un tasso di ricovero minore rispetto alle linee guida delle società mediche nazionali di settore.
Il dolore addominale NAS si conferma, per frequenza, la prima diagnosi eseguita in questi pazienti; risultando, però, un quadro a buona prognosi, gravato da un basso rischio di eventi acuti, nonostante il maggior tasso di persistenza del dolore in forme ricorrenti-recidivanti senza una determinazione di una causa organica nella maggior parte dei casi.