• metilfenidato
• DOP
• aggressività
• ADHD
• risperidone
• bambini
• adolescenti
• disturbo oppositivo-provocatorio

Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (ADHD) può essere definito come una patologia ad esordio infantile, caratterizzata da marcati e persistenti livelli di disattenzione, disorganizzazione e/o iperattività-impulsività, ed è attualmente classificato tra i disturbi del neurosviluppo.
La prevalenza dell’ADHD è molto discussa, con stime discrepanti, che oscillano tra il 2 e il 7% nei bambini in età prescolare, il 6 e l’ 8% nei bambini in età scolare, riducendosi intorno 5% nell’adolescenza. Risulta più colpito il sesso maschile rispetto a quello femminile, con un rapporto che varia da un minimo di 2:1 ad un massimo di 4:1, ma si ritiene che nelle femmine il disturbo sia sottostimato, in quanto il quadro clinico risulta più sfumato.
L’ADHD non riconosce una sola causa ben definita, ma piuttosto si hanno molteplici fattori genetici e ambientali che possono interagire in una fase precoce dello sviluppo alterando diverse reti neuronali che portano ai deficit neuropsicologici presenti nell’ADHD.
Il quadro clinico dell’ADHD è caratterizzato principalmente da inattenzione, iperattività e impulsività.
I bambini appaiono facilmente distraibili da stimoli esterni, hanno difficoltà a stare concentrati per lungo tempo, a prestare attenzione ai dettagli; sembrano non ascoltare gli altri che parlano, come se avessero sempre la mente da un’altra parte, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti.
Questi bambini poi hanno difficoltà a restare seduti al proprio posto, devono alzarsi e muoversi frequentemente, sono in continua agitazione, corrono, saltano, si arrampicano, vengono addirittura descritti dai genitori e dagli insegnanti come se fossero “guidati da un motorino”, proprio a causa dell’iperattività che li contraddistingue.
Questa iperattività è generalmente associata all’impulsività che si manifesta con la difficoltà ad organizzare azioni complesse, con cambiamento rapido da un’azione all’altra; sono evidenti anche la difficoltà a rispettare una fila, a stare seduti quanto gli altri, a rispettare i ruoli stabiliti; anche sul piano verbale è molto evidente la difficoltà nell’ascoltare gli altri, nell’attendere la fine di una domanda prima di rispondere.
L’ ADHD è una patologia che coinvolge non soltanto il bambino che ne risulta affetto, ma anche la famiglia, la scuola e il generale tutta la società, come evidenziato dai tipi di trattamenti possibili.
La terapia può essere di tipo psicologico, con interventi di tipo psicoeducativo, cognitivo-comportamentale, mediante percorsi con la famiglia (Parent Training) e interventi che coinvolgono gli insegnanti, oppure di tipo farmacologico. In questo caso, la prima scelta è data dai farmaci psicostimolanti come il Metilfenidato, che agiscono non soltanto sui sintomi comportamentali ma anche sulla disattenzione e sulla sintomatologia cognitiva. Gli effetti collaterali di questi farmaci risultano in genere modesti e facilmente gestibili. Un’alternativa farmacologica agli psicostimolanti è rappresentata dalla Atomoxetina.
Numerosi studi hanno mostrato come il trattamento combinato tra quello farmacologico e quello psicosociale spesso risulti la migliore strategia terapeutica in questi pazienti.
L’ADHD si presenta spesso associato ad altri disturbi psichiatrici, tra cui uno dei più frequenti è il disturbo oppositivo-provocatorio (DOP).
Il DOP è una patologia dell’età evolutiva caratterizzata da una modalità ricorrente di comportamento negativistico, ostile e di sfida, che però non arriva a violare le norme sociali né i diritti altrui. La prevalenza media del DOP nella popolazione è del 3.3%, anche se la percentuale di individui affetti dalla patologia può variare considerevolmente, fino anche a raggiugere valori pari all'11%.
Anche il DOP non riconosce una sola causa, ma risultano coinvolti fattori genetici, familiari, psicosociali che interagiscono tra loro.
I bambini con DOP appaiono arrabbiati, risentiti, insofferenti, non accettano l’autorità delle persone adulte alle quali si ribellano apertamente; non rispettano le regole, gli orari che vengono loro imposti, amano provocare gli altri, sfidarli, non si giudicano mai colpevoli dei propri errori, attribuendone sempre la colpa ad altri. Vogliono stare sempre al centro dell’attenzione, imporre la propria volontà arrivando anche a minacciare e aggredire verbalmente gli altri.
Come per l’ADHD anche nel DOP la terapia può avvalersi di supporti psicosociale, che coinvolgono il bambino e la sua famiglia, e farmacologici. I farmaci maggiormente utilizzati in questo caso sono gli antipsicotici atipici, in particolare il Risperidone.
Nel caso di ADHD associato a DOP, i bambini tendono ad essere molto polemici, oppositori, aggressivi e impulsivi, hanno maggiore difficoltà ad instaurare e mantenere rapporti di amicizia con i coetanei, tutto questo può portare al rifiuto e all’isolamento sociale. Uno degli aspetti principali che caratterizza i bambini con entrambi in disturbi è l’aggressività, che dunque risulta uno dei bersagli principali per la terapia. L’aggressività è legata all’interazione tra diversi sistemi neurobiologici, e non c’è ad oggi un farmaco anti-aggressivo specifico.
La terapia farmacologica in caso di ADHD e DOP si basa principalmente su antipsicotici, psicostimolanti, stabilizzatori dell’umore; tra essi gli antipsicotici atipici risultano ad oggi i più utilizzati.
Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare l’efficacia di due diverse terapie farmacologiche, una che utilizza uno psicostimolante, il Metilfenidato, e l’altra che utilizza un antipsicotico atipico, il Risperidone, in bambini che presentano ADHD associato a DOP, valutando in particolare gli effetti sul sintomo dell’aggressività. L’ipotesi che vogliamo verificare è quella che il Metilfenidato possa mostrare di per sé una efficacia anche sul sintomo aggressività, tale da consigliarne l’utilizzo su questo tipo di pazienti, nonostante ad oggi non venga considerato una prima scelta; l’efficacia dei due farmaci viene inoltre considerata tenendo conto del rapporto tra i benefici e i possibili effetti collaterali. È stato condotto uno studio pilota, naturalistico in aperto, su 40 bambini, tutti maschi, di età compresa tra i 6 e i 16 anni (età media: 9,15 ± 2,12), affetti da ADHD e DOP, drug-naif , con quoziente intellettivo non inferiore a 70, senza altre comorbidità psichiatriche. Questi pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi, un gruppo trattato con Metilfenidato e uno trattato con Risperidone.
Per ogni paziente è stata raccolta una accurata anamnesi, con particolare riferimento alla gravidanza della madre, alla nascita e alle tappe dello sviluppo psicomotorio del bambino e alla presenza di eventuale familiarità per patologie di ordine neuropsichiatrico.
Prima di intraprendere la terapia farmacologica, ogni bambino è stato sottoposto ad una valutazione basale multiparametrica comprendente la misurazione del peso corporeo, dell’altezza, della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Sono stati inoltre eseguiti esami ematochimici, con particolare riferimento a glucosio, colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL, trigliceridi, transaminasi (AST e ALT), gammaGT, lattato-deidrogenasi (LDH), e una valutazione cardiologica con elettrocardiogramma, con particolare riferimento all’intervallo QTc.
Per la valutare la severità del quadro clinico iniziale sono state compilate due scale da parte del medico: Children’s Global Assessment Scale (CGAS), per la valutazione funzionale globale del bambino, e Clinical Global Impression-Severity (CGI-S), per definire la severità della patologia. Inoltre, è stato chiesto ai genitori di completare un questionario, Child Behaviour Checklist 6/18.(CBCL) per la valutazione delle competenze sociali e dei problemi emotivo-comportamentali del bambino.
Una volta iniziato il trattamento, i pazienti sono stati monitorati con controlli periodici, per valutare l’andamento del quadro clinico, gli eventuali effetti collaterali emersi e per effettuare la titolazione e gli aggiustamenti del dosaggio del farmaco quando necessari. Questi controlli si sono basati su visita neuropsichiatrica, esami ematochimici e controllo cardiologico.
Una volta trascorsi almeno sei mesi di terapia, oltre al controllo routinario, è stata fatta una valutazione più completa del quadro, mediante una nuova CBCL da parte dei genitori, una nuova CGAS da parte del medico e un'altra scala di valutazione sempre da parte del medico, Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I), per analizzare l’eventuale miglioramento clinico e la sua entità.
L’analisi dei dati che abbiamo eseguito ha dimostrato innanzitutto che i due gruppi al basale, prima dell’inizio del trattamento, erano omogenei per quanto riguarda l’età, la severità della patologia e la gravità del quadro comportamentale; le analisi statistiche infatti non hanno mostrato differenze significative nei parametri analizzati (CGAG, CGI-S, CBCL).
Valutando l’efficacia del farmaco all’interno di ogni gruppo, per quanto riguarda il gruppo di pazienti trattati con Risperidone è emerso come il farmaco abbia avuto un’efficacia statisticamente significativa (considerata per p<0,05) nel migliorare il quadro funzionale globale del bambino, analizzato mediante CGAS iniziale e finale ( CGAS basale= 36,83 ± 2,92, CGAS finale= 44,39 ± 3,73, p=0,000) e in parte nel migliorare il quadro comportamentale: infatti, per quanto riguarda le sottoscale della CBCL analizzate, si è visto che quella relativa ai problemi attentivi non mostra un miglioramento statisticamente significativo (CBCL-attention problems basale=11,15 ± 3,47; CBCL attention problems finale=10,56 ± 3,26 p=0,176) così come quella legata ai problemi inattentivi e all’iperattività (CBCL attention deficit/hyperactivity problems basale = 10,67 ± 2,45; CBCL attention deficit/hyperactivity problems finale= 9,17 ± 2,55 p=0,082). Le altre sottoscale, in particolare quelle legate all’aggressività e ai problemi oppositivi risultano significativamente migliorate.
Per quanto riguarda invece il gruppo di pazienti trattato con Metilfenidato invece, i risultati mostrano un miglioramento sotto ogni punto di vista, con differenze molto significative sia nelle sottoscale della CBCL sia alla valutazione con CGAS.
Successivamente abbiamo confrontato tra loro i due gruppi, analizzando l’efficacia dei due trattamenti nel tempo. I dati suggeriscono una differenza statisticamente significativa nella CGAS e nelle sottoscale della CBCL legate all’attenzione e all’iperattività (CGAS p= 0,009; CBCL attention problems: p=0,005; CBCL attention deficit/hyperactivity problems p=0,037), con risultati migliori con il Metilfenidato.
Sono stati poi valutati gli effetti collaterali, che sono stati facilmente gestibili in entrambi i gruppi, soltanto due bambini hanno dovuto diminuire il dosaggio del Risperidone a causa di un eccessivo aumento del peso corporeo. Gli effetti avversi comunque, non sono mai stati tali da dover interrompere il trattamento.
Dai dati ottenuti possiamo osservare come il Risperidone risulti efficace sulla sintomatologia legata al DOP e i particolare sui sintomi aggressivi, in accordo con i dati della letteratura. Risulta però poco efficace sui sintomi legati all’ADHD.
Analizzando i risultati ottenuti nel gruppo di pazienti trattati con MPH,
risulta evidente una efficacia dello psicostimolante nel trattamento dei pazienti con ADHD e DOP, sia sui sintomi legati alla disattenzione sia su quelli legati all’oppositività e all’aggressività.
Lo studio dimostra quindi che, sulla sintomatologia legata in particolare all’aggressività, entrambi i farmaci sono efficaci nel migliorare il quadro di questi pazienti, senza una differenza significativa tra le due diverse terapie. Questo è un risultato molto importante, dal momento che nei quadri di ADHD associata a DOP ed aggressività il farmaco di prima scelta utilizzato ad oggi è il Risperidone, nonostante vi siano sempre più evidenze che il MPH abbia una analoga efficacia.
In più il MPH agisce in maniera più efficace sull’attenzione e sull’iperattività, con minori effetti collaterali.
Concludendo, possiamo affermare che i nostri risultati supportano l’ipotesi, già presente in letteratura ma non direttamente testata, che il MPH possa essere considerato almeno al pari del Risperidone nella scelta del trattamento dei bambini e degli adolescenti con ADHD associato a DOP e comportamento aggressivo.