• timing tracheotomia
• weaning
• griggs
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La tracheotomia è una delle procedure più frequentemente eseguite nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI) nei pazienti che richiedono una prolungata ventilazione meccanica. Nel corso degli ultimi vent’anni lo sviluppo di tecniche percutanee, che permettono un facile e rapido posizionamento della cannula tracheostomica al letto del paziente, ha notevolmente aumentato il numero di tracheotomie eseguite. La prolungata ventilazione meccanica è la prima indicazione all’esecuzione della tracheotomia, ma questa viene eseguita anche in mancanza dei riflessi di protezione delle vie aeree, in caso di ostruzione delle alte vie respiratorie, per severi disturbi funzionali associati a traumi o cause mediche.
La tracheotomia può portare benefici riducendo le resistenze delle vie aeree, migliorando il comfort del paziente, facilitando e rendendo più sicure le cure infermieristiche e portando ad una riduzione della sedazione.
Mentre oggi le indicazioni e le tecniche di questa procedura sono pressoché delineate in modo definitivo, sul timing non sono state ancora dettate linee guida internazionali e la tempistica di questa manovra è lasciata alla discrezionalità del medico. L’effetto di una tracheotomia precoce sulla durata della ventilazione meccanica, sulle polmoniti associate al ventilatore (VAP), sulla permanenza in Terapia Intensiva e sulla mortalità, rimane ancora oggetto di dibattito.
In questo scenario si è sviluppato uno studio che ha lo scopo di valutare l’impatto sui parametri respiratori, VAP, svezzamento dal ventilatore, permanenza in UTI e mortalità di soggetti sottoposti a tracheotomia, ricoverati in Terapia Intensiva.
Per questi obiettivi sono stati studiati 26 pazienti, 14 maschi e 12 femmine, ricoverati nel periodo da Gennaio 2011 a Settembre 2011 presso la 4° U.O. Anestesia e Rianimazione Universitaria. Di questi, 13 sono stati sottoposti a tracheotomia percutanea secondo il metodo Ciaglia Blue-Rhino, 6 a tracheotomia percutanea secondo il metodo Griggs e 7 a tracheotomia chirurgica. I pazienti sono stati poi suddivisi in 2 gruppi in base al timing della procedura: 16 soggetti sono stati sottoposti a tracheotomia entro 7 giorni dall’intubazione orotracheale (65%) e 10 dopo 8 giorni (35%).
Per i due gruppi sono stati considerati il punteggio SAPS II (Simplified Acute Physiologic Score) all’ingresso in Terapia Intensiva, i parametri respiratori 6/12 ore prima e dopo la tracheotomia, lo svezzamento dal ventilatore meccanico, l’insorgenza delle polmoniti associate al ventilatore, il tempo di degenza in UTI, la mortalità in UTI, a 30 e a 90 giorni.
Tutti i dati sono stati statisticamente analizzati. Dai dati emerge che non si hanno differenze significative dei parametri respiratori prima e dopo la procedura nei due gruppi.
Anche per quanto riguarda le VAP, suddivise in base agli esami colturali dei broncolavaggi (BAL) e broncoaspirati (BAS), all’aumento dei globuli bianchi, all’aumento della temperatura corporea e alla presenza di infiltrati polmonari di recente insorgenza alla radiografia del torace, le differenze tra i due gruppi non sono risultate significative. In percentuale nel primo gruppo il 31% dei pazienti ha sviluppato la polmonite e nel secondo il 50%.
Abbiamo avuto una differenza significativa tra i due gruppi in termini di giorni liberi dal ventilatore meccanico: i pazienti del primo gruppo sono stati svezzati dopo 3 ± 3 giorni, quelli del secondo gruppo dopo 10 ± 9 giorni. La differenza tra le medie studiate è quindi risultata statisticamente significativa per p < 0,05 studiata con il t-test.
I giorni totali trascorsi in Terapia Intensiva sono stati 20 ± 16 per i pazienti sottoposti precocemente alla tracheotomia, mentre per gli altri sono stati 37 ± 24. Queste 2 medie sono state analizzate statisticamente e la differenza non è risultata significativa tra i due gruppi.
Per quanto riguarda la mortalità globale è stata del 31% nei pazienti sottoposti prima di 7 giorni alla tracheotomia e dell’80% negli altri: queste differenze sono significative. Stessa cosa per la mortalità in UTI (25% vs 70%) e la mortalità a 90 giorni (31% vs 80%). Mentre per la mortalità a 30 giorni l’esecuzione precoce della tracheotomia non ha mostrato differenze significative.
Perciò la precoce esecuzione della tracheotomia (entro il 7° giorno di intubazione orotracheale) sembra facilitare lo svezzamento dei pazienti e ridurne la mortalità globale.