• amiodarone
• tiroidite distruttiva
• tionamidi
• glucocorticoidi
• ipertiroidismo
• tireotossicosi indotta da amiodarone

Introduzione: L'amiodarone è un farmaco benzofuranico ricco di iodio che può determinare ipotiroidismo o tireotossicosi in circa il 15-20 % dei pazienti in trattamento cronico.

La tireotossicosi indotta da amiodarone (AIT) viene comunemente considerata una forma di ipertiroidismo iodo-indotta se insorge su una preesistente malattia tiroidea (AIT di tipo 1) oppure una tiroidite distruttiva, la forma più frequente, se insorge su una tiroide apparentemente normale (AIT di tipo 2).

La diagnosi differenziale tra le due forme non è sempre semplice potendosi riscontrare anche delle forme di AIT a patogenesi mista con contemporanea presenza sia di una componente distruttiva che di una componente di iperfunzionalità tiroidea.

In base al meccanismo patogenetico, l'AIT di tipo 1 è trattata con tionamidi associate o meno al perclorato di potassio, mentre l'AIT di tipo distruttivo è trattata con glucocorticoidi che permettono, nella maggior parte dei pazienti, un rapido ripristino dell'eutiroidismo. Il trattamento con tionamidi nell' AIT di tipo 2 non risulta essere efficace, in quanto le tionamidi inibiscono la sintesi degli ormoni tiroidei ma non agiscono sul processo distruttivo.

Spesso i pazienti con AIT hanno ua cardiopatia sottostante che richiede la continuazione della terapaia con amiodarone. Tuttavia non è noto se il proseguimento della terapia con amiodarone possa influire sulla risposta alla terapia medica dell'AIT.

Scopo della tesi: E' stato quello di valutare l'effetto della prosecuzione della terapia con amiodarone o della sua sospensione nel ripristino dell'eutiroidismo in pazienti affetti da AIT di tipo 2 in terapia con glucocorticoidi.

Materiali e Metodi: Da una popolazione di 83 pazienti con tireotossicosi indotta da amiodarone di tipo 2 non trattati e afferiti presso il Dipartimento di Endocrinologia di Pisa da gennaio 2003 a dicembre 2008, sono stati individuati 8 pazienti che, dopo la diagnosi di AIT di tipo 2, non avevano sospeso l'amiodarone (AMIO-ON); ognuno di essi è stato abbinato a 4 pazienti che invece lo avevano sospeso (AMIO-OFF). Per rendere il confronto tra i due gruppi il più affidabile possibile i pazienti del gruppo AMIO-OFF sono stati selezionati in modo che non differissero dai pazienti del gruppo AMIO-ON per le caratteristiche che possono influenzare il tempo di risposta al trattamento, come il volume tiroideo e le concentrazioni sieriche di FT4 basale.

Tutti i pazienti sono stati trattati con prednisone per via orale. I pazienti che hanno presentato una recidiva dopo la sospensione dei glucocorticoidi sono stati trattati con un secondo ciclo di prednisone.

Pricipali parametri considerati: Tempo e percentuale di guarigione.

Risultati: I pazienti che avevano sospeso l'amiodarone e quelli che invece lo avevano continuato raggiungevano la normalizzazione degli ormoni tiroidei (prima normalizzazione) dopo un tempo medio di 24 e 31 giorni rispettivamente (p=0,326). Di contro, il tempo medio per un definitivo ripristino dell'eutiroidismo (normalizzazione degli ormoni tiroidei e del TSH) è stato di 140 giorni nei pazienti del gruppo AMIO-ON e di 47 giorni nei pazienti del gruppo AMIO-OFF (Log-Rank, p=0,011). Infatti, in 5 pazienti su 7 del gruppo AMIO-ON si è verificata una recidiva della tireotossicosi (71,4%), che ha richiesto un nuovo ciclo di glucocorticoidi, mentre nel gruppo AMIO-OFF ciò si è verificato solo in 3 pazienti su 32 (9,4%, p=0,002). Uno dei pazienti del gruppo AMIO-ON non ha mai raggiunto la normalizzazione degli ormoni tiroidei durante tutto il periodo di studio. I fattori predittivi di un aumento del tempo di guarigione sono stati il volume tiroideo e la prosecuzione della terapia con amiodarone.

Conclusioni: Il prednisone ripristina l'eutiroidismo nella maggior parte dei pazienti con AIT di tipo 2 indipendentemente dalla prosecuzione dell'amiodarone o dalla sua sospensione. Tuttavia la continuazione della terapia con amiodarone aumenta la percentuale di recidiva di tireotossicosi, determinando un ritardo nel definitivo ripristino dell'eutiroidismo.

CONTEXT Type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) is a destructive thyroiditis usually responsive to glucocorticoids. Whether continuation of amiodarone affects treatment outcome is unsettled.
OBJECTIVE To compare the outcome of glucocorticoid treatment in type 2 AIT patients who continued or withdrew amiodarone.
DESIGN Matched retrospective cohort study.
SETTING University Center.
PATIENTS Eighty-three consecutive patients with untreated type 2 AIT. After matching with patients continuing amiodarone (AMIO-ON, n=8), patients interrupting amiodarone were randomly selected in a 4:1 ratio (AMIO-OFF, n=32).
INTERVENTION All patients were treated with oral prednisone. Patients whose thyrotoxicosis recurred after glucocorticoid withdrawal were treated with a second course of prednisone.
MAIN OUTCOME MEASURE Time and rate of cure.
RESULTS. Median time to the first normalization of serum thyroid hormone levels did not significantly differ in AMIO-ON and AMIO-OFF patients (24 days and 31 days, respectively; p= 0.326). Conversely, median time for stably restoring euthyroidism was 140 days in AMIO-ON patients and 47 days in AMIO-OFF patients (Log-Rank, p=0.011). In fact, AIT recurred in 5/7 AMIO-ON patients (71.4%) and only in 3/32 AMIO-OFF patients(9.4%, p=0.002), requiring readministration of prednisone. One AMIO-ON patient never reached thyroid hormone normalization during the study period. Factors associated with glucocorticoid failure were thyroid volume and amiodarone continuation.
CONCLUSIONS. Prednisone restores euthyroidism in most type 2 AIT patients irrespective of amiodarone continuation or withdrawal. However, continuing amiodarone increases the recurrence rate of thyrotoxicosis, causing a delay in the stable restoration of euthyroidism and a longer exposure of the heart to thyroid hormone excess.