• Oncoematologia pediatrica
• Epstein-Barr Virus
• trapianto di cellule staminali emopoietiche

Introduzione. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche è una procedura consistente nell’infusione di progenitori emopoietici, in grado di ricostituire la funzionalità normale del midollo osseo, in un paziente in cui questa è stata persa, per esempio, perché il midollo è stato sostituito da un processo infiltrativo neoplastico.
La procedura è gravata da molte complicanze, precoci e tardive. Le complicanze infettive sono le più importanti e sono influenzate, soprattutto, dall’andamento della ricostituzione immunologica nei mesi successivi al trapianto.
L’infezione o la riattivazione da Epstein-Barr Virus (EBV), dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche, hanno una rilevanza clinica importante, perché possono portare allo sviluppo di una Malattia Linfoproliferativa Post Trapianto (PTLD), che presenta un elevato tasso di mortalità. Grazie alle strategie preventive e terapeutiche, che si avvalgono di un anticorpo monoclonale anti-CD20, il Rituximab, è possibile gestire tale complicanza e prevenire la Malattia Linfoproliferativa Post Trapianto.
Il monitoraggio della carica virale di Epstein-Barr Virus, mediante RT-PCR, l’analisi dei fattori di rischio e la correlazione con una più lenta ricostituzione immunologica permettono di individuare i soggetti maggiormente predisposti alla riattivazione del virus. L’adozione di una terapia preventiva o precoce limita i casi di PTLD e contribuisce a ridurre la morbilità e mortalità, nel periodo successivo al trapianto.
L’obiettivo di questo lavoro di tesi è raccogliere i dati riguardanti l’infezione da Epstein-Barr Virus, nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche presso il Centro Trapianti dell’Unità Operativa di Oncoematologia Pediatrica di Pisa, analizzare i possibili fattori di rischio, descrivere i regimi terapeutici e preventivi utilizzati e la ricostituzione immunologica delle sottopopolazioni linfocitarie, tracciando un quadro completo della popolazione dei pazienti con riattivazione di EBV.
Materiali e Metodi. Nella nostra casistica, sono stati valutati 173 pazienti, sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche, tra il gennaio 2003 e il luglio 2013, presso il Centro Trapianti dell’U.O. Oncoematologia Pediatrica di Pisa. L’analisi della popolazione ha permesso l’individuazione di un sottogruppo di pazienti andati incontro a riattivazione di EBV. La rilevazione della viremia da EBV è stata attuata mediante RT-PCR. L’analisi della ricostituzione immunologica delle sottopopolazioni linfocitarie è stata eseguita con la metodica della citofluorimetria di flusso.
Risultati. Dei 173 pazienti valutati, 60 pazienti, pari al 34,6%, sono risultati positivi al monitoraggio della viremia da EBV, nel periodo successivo al trapianto. Il tempo medio di riattivazione è stato di 102,6 giorni. Il 51,7% dei pazienti riattivati ha ricevuto una terapia con l’anticorpo monoclonale Rituximab. 3 pazienti hanno sviluppato Post Transplant Lymphoproliferative Disease.
Il principale fattore di rischio per la riattivazione è risultato essere la procedura di T-deplezione, per la profilassi della Graft Versus Host Disease. Sono stati rilevati anche altri fattori di rischio, quali il trapianto da donatore Matched Unrelated e il midollo osseo e il cordone ombelicale, come sorgenti di cellule staminali. Il fattore associato a una più elevata mortalità, nel gruppo dei pazienti con riattivazione di EBV, è risultato essere il numero di trapianti.
Si è effettuata un’analisi dei valori mediani delle sottopopolazioni linfocitarie, a vari intervalli di tempo dopo il trapianto. Il loro confronto, con dati presenti in letteratura, riguardanti pazienti non andati incontro a riattivazione, ha permesso di osservare la presenza di un certo ritardo nel recupero immunologico, nei pazienti della nostra casistica.
Discussione. I dati ottenuti sono in linea con quanto affermato dalla letteratura internazionale. Sono stati individuati i principali fattori di rischio anche nella nostra popolazione, come la procedura di T-deplezione, il trapianto da Matched Unrelated Donor e da midollo osseo o cordone ombelicale. E’ stata confermata la necessità e l’importanza di un monitoraggio della carica virale di EBV, soprattutto nei pazienti con caratteristiche di rischio, e dell’impostazione di un regime terapeutico preventivo. Lo studio della ricostituzione immunologica delle sottopopolazioni linfocitarie, anche se non ancora indagato in modo esteso nei pazienti pediatrici, potrebbe costituire un nuovo approccio per l’identificazione dei pazienti più a rischio, ai quali deve essere somministrata la terapia preventiva.
Conclusioni. L’infezione da EBV nel periodo successivo al trapianto di cellule staminali emopoietiche rimane una complicanza importante, che può compromettere il buon esito della procedura trapiantologica. È necessario individuare precocemente i pazienti che sono candidati a una terapia preventiva, in base ai fattori di rischio e alla competenza immunologica, per evitare l’evoluzione, spesso invariabilmente fatale, verso la Malattia Linfoproliferativa Post Trapianto. La prevenzione di questo disordine potrebbe essere una via per la riduzione della mortalità post trapianto e per il miglioramento della prognosi dei bambini. La collaborazione tra i diversi centri è essenziale, per avere dei numeri abbastanza elevati da permettere di trarre conclusioni sempre più affidabili, per rendere omogenee le linee diagnostiche e terapeutiche, al fine di migliorare l’esito di questi disordini e in generale l’aspettativa e la qualità della vita dei piccoli pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche.