• Trauma
• Coagulopatia da Trauma
• traumatic coagulopathy
• Damage Control Resuscitation

Introduzione: La cura del paziente vittima di trauma rimane uno dei punti cardine della pratica della medicina d'emergenza. I medici d'emergenza giocano un ruolo vitale nelle fasi di stabilizzazione, di diagnosi della e della cura del trauma. L’intensivista affronta un’importante sfida clinica quando un paziente con trauma multiplo arriva al pronto soccoro. La gestione dei pazienti con trauma coinvolge abilità complesse, come rapide decisioni, capacità tecniche e di leaderschip. Una corretta rianimazione, mai come in questo ambito, può incrementare/ migliorare gli esiti funzionali e la prognosi quod vitam, dei pazienti feriti.

Scopi: l’obiettivo principale della presente tesi è stato quello di analizzare alcuni indicatori di performance del Dipartimento Emergenza Accettazione (DEA) di II livello dell’AOU Pisana (AOUP) nella gestione del trauma maggiore.
Materiali e metodi: Il presente studio è un’analisi retrospettiva dei Traumi Maggiori, giunti presso il DEA dell’AOUP, nel periodo 1° Gennaio 2014 – 31 Dicembre 2014. Di tutti i pazienti sono stati raccolti i parametri vitali, i dati di laboratorio, i referti delle indagini strumentali e tutto ciò che era connesso alla cartella clinica del paziente; sono state quindi valutate le principali dinamiche che hanno portato all’evento, le lesioni più frequenti, le metodiche di indagine più utilizzate e le concordanze diagnostiche tra queste, la mortalità e le sue principali cause e infine le prognosi di tutti i soggetti trattati. Inoltre è stata condotta, in collaborazione con l’UO. di Anestesia e Rianimazione del Pronto Soccorso dell’AOUP, una sotto-analisi, dei casi trattati in primis dal Pronto Soccorso e secondariamente trasferiti per cure di secondo livello in tale reparto. Di questi pazienti sono stati identifcati il SOFA Score (Sequential Organ Failure Assessment) e SAPS II Score (Simplified Acute Physiology Score). I dati sono stati elaborati in un software statistico da cui sono stati ricavati i risultati dello studio.

Risultati: Nel periodo dello studio, sono giunti nel PS dell’AOUP, 363 traumi maggiori. secondo i criteri attribuiti al triage. Di questi ne sono stati selezionati 263, escludendo quindi dallo studio 100 pazienti, dei quali 26 perché pediatrici e 74 perché non rispondenti ai criteri di inclusione cheli identificavano come traumi maggiori. Dei 263 pazienti individuati, 172 erano uomini (65,40%) e 91 erano donne (34,60%). L’età media di tali soggetti era di 44,2 ± 17,83 anni con un range di età tra i 18 agli 87 anni.

Le cause di trauma più frequenti sono stati gli incidenti con motoveicoli/biciclette (N= 95; 36,12%), seguiti da incidenti con autoveicoli (N= 88; 33,46%), cadute (N= 39; 14,83%), investimenti (N= 25; 9,51%) e infine altri generi di trauma (N= 7; 2,66%).
Le sedi corporee di trauma colpite sono il cranio (N= 138; 52,47%), il torace (N=106; 40,30%), l’addome (N= 64; 24,43%), il bacino (N= 76; 28,90%), la colonna vertebrale (N= 94; 37,74%) e infine gli arti (N= 176; 66,92%). Grazie alla registrazione del Glasgow Coma Scale, della Frequenza respiratoria e della Pressione arteriosa sistolica, è stato calcolato il Revised Trauma Score (RTS) dei pazienti, che era quindi così distribuito: RTS = 12 (N= 237; 90,11%), RTS 11-9 (N= 8; 3,04%), RTS = 5-8 (N= 11; 4,18%) e RTS < 4 (N= 0; 0%).

Sono stati individuati i casi in cui sono stati richiesti gli emoderivati (N= 31; 11,79%) e poi utilizzati in PS (N= 5; 16,13%), e I casi in cui è stata richiesta la valutazione angiografica (N= 14; 5,32%), alla quale è stata fatta seguire la procedura di embolizzazione (N= 9; 64,29%).

Tra le indagini diagnostiche strumentali quella maggiormente eseguita è stata l’ECOFast, seguita poi dall’Rx Torace, Rx Bacino, dalla TC Cranio, TC Torace, TC Rachide Cervicale, TC Addome, l’RX Rachide cervicale e infine la TC Bacino. A queste, sono state fatte seguire le analisi della concordanza tra indagini diagnostiche diverse, effettuate sullo stesso segmento corporeo e per lo stesso quesito. I dati scaturiti da questo studio sono stati i seguenti: concordanza Rx Cervicale e TC Cervicale scarsa; concordanza Rx e TC per il rilevamento delle Fratture di Coste/ scarsa; concordanza in caso di PNX tra TC e Rx modesta; concordanza per Versamento nel Torace, tra Rx e TC scarsa; concordanza per la presenza di Contusione/Addensamento Polmonare, tra Rx e TC scarsa; concordanza tra EcoFast e TC Addome moderata; concordanza Rx bacino e TC bacino eccellente.

In merito all’esito dei pazienti dello studio, sono stati divisi in deceduti in Pronto Soccorso (N= 3; 1,15%), dimessi a domicilio entro 24 h (N= 86; 32,70%), posti in Osservazione Breve Intensiva (OBI) (N= 63; 23,95%), dei quali alcuni sono stati poi dimessi nei giorni successive (N= 55; 87,30%), mentre altri sono stati ricoverati al termine dell’osservazione (N=8; 12,70%), rientrando nel computo dei pazienti ricoverati (N= 119; 45,25%). Dei pazienti ricoverati, è stato poi individuato il raparto di destinazione e dallo studio delle SDO, la prognosi finale, distinta in deceduti (N= 6; 5,04%), in dimessi a domicilio (N= 86; 72,23%), in dimesso presso Residenza Sanitaria Assistita (N= 1; 0,84%), dimessi per dimissione volontaria (N= 1; 0,84%), in trasferiti in un altro ospedale per acuti (N= 18; 15,13%) e infine in trasferiti in un altro ospedale di riabilitazione (N= 7; 5,88%).

Dall’analisi statistica dei parametri vitali e indagini di laboratorio, è emerso che risultano significativi nella prognosi di questi pazienti l’Hb, l’età, l’ematocrito e l’aPTT. Non risultano significativi gli altri parametri considerati (GCS e Pressione arteriosa Sistolica (PAs)), sebbene creatininemia e INR abbiano un trend verso la significatività statistica.

La principale causa di morte è stata lo Shock Emorragico (N= 5; 55,56%) seguita da morte per Lussazione Atlanto-Occipitale (N= 2; 22,22%), morte per Ematoma Sottodurale Acuto (N= 1; 11,11%) e morte per trauma da schiacciamento (N= 1; 11,11%).

Nella sottoanalisi dei pazienti ricoverati in rianimazione, per la bassa numerosità del campione non è stato possibile stimare il peso statistico dei parametri misurati.

Conclusioni: I dati confermano che il trauma maggiore rimane una delle principali cause di morte tra i giovani e che la determinante più frequente di tale mortalità è da imputare alle complicanze dell’emorragia scaturito da questo. L’efficienza del Trauma Team pisano sembra collocarsi ai livelli di altri traumi team di II livello con una tendenza ad un miglioramento rispetto a questi centri, specie sui dati sulla mortalità precoce. L’uso di protocolli di trattamento precoce della coagulopatia da trauma potrebbero migliorare ancora la performance del team.

Da un punto di vista della gestione dei Traumi a Dinamica Maggiore, dal presente studio, è stato messo in risalto come più della metà dei casi giunti al PS, vengono gestiti e dimessi direttamente dall’UO. Di Medicina d’Urgenza Universitaria e di PS che fanno parte della stessa Unità Operativa Complessa, per un totale di 169 pazienti (64,26%) divisi in 141 (53,61%) gestiti e dimessi dal PS e Osservazione Breve Intensiva e 28 dal reparto di Medicina d’Urgenza Ospedaliera (10,65%).

Lo studio inoltre conferma che la diagnostica di I livello non è sufficiente ad escludere con ragionevole sicurezza la presenza di lesioni anche pericolose per la vita e che l’uso della TC rimane necessario ed il gold-standard, sebbene l’implementazione di protocolli ecografici poit-of-care potrà ridurre l’impatto radiologico questi pazienti.