• tirone david
• radice aortica
• reimpianto

INTRODUZIONE

Nel corso degli ultimi vent’anni si è assistito ad un aumento importante degli interventi eseguiti con la tecnica descritta da David e Feindel, che consente di sostituire la radice aortica con il reimpianto della valvola nativa all'interno del tubo protesico, evitando così gli svantaggi dell'impianto di una valvola protesica.
La tecnica ha dimostrato di essere sicura e con un buon outcome sia a breve che a lungo termine.
Sulla scia di questi buoni risultati le indicazioni per l'intervento di David sono state estese anche alle valvole aortiche bicuspidi, alla sindrome di Marfan e alle altre malattie del tessuto connettivo, alla dissezione aortica acuta tipo A di Stanford.
Tuttavia alcune limitazioni all'intervento riguardanti il rischio aumentato di re intervento dovuto alla ricomparsa di insufficienza valvolare aortica e la mancanza di un follow up ecocardiografico completo sono state valutate in un ristretto numero di studi.
Il presente studio si propone di valutare i risultati a breve e medio termine dell’intervento di reimpianto eseguito presso il centro di Cardiochirurgia Pisano con particolare attenzione al follow up ecocardiografico e ai fattori di rischio per mortalità e reintervento.


MATERIALI E METODI

Nel periodo compreso fra ottobre 2001 e aprile 2014 ottanta pazienti consecutivi, nei quali è stata eseguita una procedura valve sparing con la tecnica del rimpianto presso il nostro centro, è stato arruolato per questo studio retrospettivo non randomizzato.
La scelta di eseguire l’intervento di David è dipesa dalla descrizione del chirurgo, e sono stati inclusi interventi eseguiti sia in elezione che in emergenza.
In pazienti selezionati è stata eseguita ecocardiografia transtoracica, coronarografia e tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica.
Nei casi in cui all’ecocardiografia transesofagea o nelle scansioni TC sia stata rilevata una dissezione aortica acuta di tipo A, è stata iniziata una terapia chirurgica in assenza di altre procedure diagnostiche.
La diagnosi di sindrome di Marfan era conosciuta già prima dell'intervento, o è stata confermata attraverso l'esame istologico della parete aortica.
Gli interventi sono stati considerati emergenza se eseguiti entro 24 ore dalla ammissione in ospedale per instabilità cardiovascolare.
L'indicazione per eseguire l'intervento di Tirone David è stata la presenza di aorta ascendente patologicamente alterata associata a dilatazione dell'anulus aortico. Controindicazioni assolute sono state la presenza sulle cuspidi aortiche di larghe fenestrazioni, gravi calcificazioni in valvola aortica bicuspide, e una componente di stenosi valvolare aortica documentata all'ecocardiografia.
In tutti i pazienti è stata eseguita un’ecocardiografia preoperatoria; l'insufficienza aortica è stata valutata mediante il color Doppler come descritto da Perry et al, ed è stata quantificata come assente o tracce (grado 0-0,5), trivial (1+) lieve (2+), moderata (3+) e grave (4+).
La mortalità precoce è stata considerata come mortalità a 30 giorni per ogni causa, in accordo con le linee guida della Society of Thoracic Surgeons.

Follow-up
Il follow-up è stato condotto attraverso una visita clinica durante la quale è stato eseguito un controllo ecocardiografico. In questa sede è stato preso nota di tutti gli eventuali eventi avversi maggiori (ad esempio la ricomparsa di rigurgito aortico, complicanze infettive, tromboemboliche ed emorragiche).
Ai pazienti è stata tolta la terapia anticoagulante se non indicata per altri motivi.

Tecnica chirurgica
I pazienti sono stati sottoposti ad intervento di reimpianto secondo la tecnica TDI: il root viene escisso sezionando intorno all’inserzione della valvola aortica lasciando 4-5 mm di parete aortica, e le coronarie vengono isolate e mobilizzate con un abbondante tassello di parete aortica.
La protesi viene anastomizzata prossimalmente attraverso una sutura rinforzata da pledget passante al di sotto della linea di inserzione della valvola, in modo che attraversi lo scheletro fibroso della base del tratto di efflusso aortico; le commissure sono risospese all’interno del tubo.
Infine l’intervento si conclude con la rianastomosi degli osti coronarici e la sutura distale fra protesi e aorta, in modo tale da ristabilire un normale diametro dell’aorta ascendente.


RISULTATI

Il tasso di mortalità ospedaliera e a 30 giorni è stato del 3,75% (n=3), due casi in pazienti con dissezione aortica acuta di tipo A ed uno in paziente con aneurisma dell’aorta ascendente associato a CAD.
Contro i 78 pazienti che al momento del ricovero presentavano insufficienza aortica di diverso grado, al momento della dimissione in 53 presentavano una residua insufficienza aortica, e di questi 51 avevano un’insufficienza 1+, e i rimanenti due 2+.

Durante il follow-up si è verificato il decesso di quattro pazienti, rispettivamente dopo 10 mesi per emorragia intracranica, 14 mesi per sospetta causa cardiaca, 38 mesi per etp e 53 mesi per scompenso cardiaco.
In sei pazienti è stato necessario un re intervento: di questi tre presentavano IA associata ad endocardite, due IA associata ad IM da endocardite, ed uno solamente endocardite mitralica.
Il follow-up ecocardiografico a lungo termine ha evidenziato che insufficienza aortica residua è riscontrabile nel 74% dei pazienti, di cui 54% 1+ e 20% 2+. In nessun caso si è osservata un’insufficienza aortica di grado moderato o più, che risultasse emodinamicamente significativa.
Di 41 pazienti con insufficienza aortica moderata-grave nel preoperatorio, nessuno al controllo postoperatorio mostrava rigurgito aortico emodinamicamente significativo: di questi il 12,8% non presentava alcuna insufficienza residua, 82% un’insufficienza trivial e il rimanente 5,2% un grado lieve. Inoltre 7 hanno richiesto un intervento di plastica valvolare aortica, mentre gli altri hanno ottenuto questo risultato esclusivamente con la sostituzione della radice aortica.


CONCLUSIONI

L’intervento di Tirone David I è associato a basso tasso di mortalità e morbidità; la ricorrenza di insufficienza aortica si è attestata su bassi livelli, consentendo la risoluzione del problema anche in pazienti con rigurgiti severi senza la necessità di dover ricorrere a sostituzione valvolare, con i vantaggi che derivano dalla possibilità di non dover assumere terapia anticoagulante orale a vita.
Questo intervento può quindi essere considerato il gold standard per i pazienti con patologia (aneurismi e dissezioni) dell’aortic root e cuspidi valvolari intatte ed eventualmente sottoponibili ad intervento di plicatura.