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Titolo: Project work: realizzazione ed organizzazione di una attività ambulatoriale per la gestione della transizione del giovane diabetico dalla pediatria al Centro degli adulti.
Introduzione: l'adolescenza è una fase della vita piena di esperienze sconosciute: è anche la fase in cui i giovani si separano dai loro genitori e gli atti di ribellione e di coping emergono. Il giovane sta cercando di diventare un adulto e imparare la complessità della vita adulta. Oltre al passaggio di totale autonomia nel curare il diabete altri eventi della vita complicano il passaggio in età adulta, come il diploma delle scuole superiori, il mondo del lavoro, le relazioni interpersonali, l'indipendenza e il lasciare un posto sicuro come la casa. Gli adolescenti affetti da diabete hanno sempre più necessità di essere supportati da persone qualificate, con formazione sia di tipo pediatrico che dell'adulto che li aiutino a effettuare con successo la transizione. Crescere vuol dire diventare responsabili di se stessi prendere coscienza e imparare a tenere sotto controllo tutto quello che riguarda la patologia. Molti adolescenti e giovani adulti affetti da malattie croniche che limitano le loro abilità funzionali e compromettono la loro vita emotiva e sociale, vanno incontro a difficoltà di passaggio dalle cure pediatriche a quelle dell'adulto. Molti non si sentono sicuri e pronti ad affrontare un passaggio così importante e faticano ad immedesimarsi in una situazione di totale autonomia.
Obiettivo: realizzazione ed organizzazione di una attività ambulatoriale per la gestione della transizione del giovane diabetico dalla Pediatria al Centro degli adulti.
Materiali e metodi: delineare programmi di formazione integrata del personale medico e delle professioni sanitarie coinvolte nella cura dei soggetti affetti da diabete mellito tipo1.
Creare Breafing multidisciplinari attraverso il personale delle strutture coinvolte e dell’utente con i propri familiari.
Creare una documentazione unica informatizzata e implementazione/revisione della PA 44 dell' A.O.U.P.
Creare un percorso per la continuità assistenziale sul territorio.
Risultati: attraverso le riunioni con gruppi di esperti (multidisciplinari) viene creato e approvato un percorso formativo con il reclutamento dei partecipanti afferenti alle strutture di Diabetologia pediatrica e dell'adulto dell'A.O.U.P. Lo svolgimento del percorso formativo è seguito dall'analisi dei risultati attraverso la partecipazione dei partecipanti e i test di apprendimento.
Riunioni con i professionisti coinvolti (medici, infermieri, dietiste, psicologo) della U.O. Pediatria e U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologia  per la definizione della strutturazione dei Breafing.
Vengono pianificati incontri con cadenza mensile da parte del gruppo multidisciplinare delle due U.O. insieme al paziente per favorire il passaggio da una struttura all’altra, coinvolgendo gli esperti del territorio per un incontro bimestrale al fine di mettere in relazione le esigenze di entrambi i settori .
L'apertura di un nuovo ambulatorio  sarà presso l'ospedale “Nuovo Ospedale Santa Chiara” e gestito dalle U.U.O.O. di diabetologia pediatrica e dell'adulto per seguire il paziente con approccio multiprofessionale .
Verranno eseguiti incontri con cadenza annuale con le strutture preposte: Direzione Sanitaria, Dipartimento Infermieristico, Direzione di Staff e Responsabile cartella Pleiade, per l’elaborazione di uno strumento informatizzato e revisione della procedura aziendale.
Una volta identificato il gruppo di lavoro verrà elaborato e approvato il format della cartella informatizzata con successiva integrazione nella procedura aziendale esistente. La formazione del personale infermieristico spetterà al Dipartimento Infermieristico con i Coordinatori Infermieristici dell'U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologia e dell'U.O. Pediatria dell'Azienda Ospedaliera Pisana e con il supporto del personale afferente alla Formazione. Nel processo della realizzazione ed organizzazione dell'attività ambulatoriale, per la gestione della transizione del giovane diabetico dalla pediatria al Centro degli adulti, verranno coinvolte anche le U.U.O.O. del Rischio clinico e della Qualità per approvazione e validazione dei nuovi documenti stilati.
Il percorso Ospedale-Territorio avverrà con il coinvolgimento degli Infermieri esperti operanti sul territorio del comune di Pisa con incontri formativi iniziali e incontri di verifica trimestrali al fine di mettere in relazione le esigenze di entrambi i settori e soprattutto per una corretta e puntuale richiesta assistenziale da parte del giovane con diabete. Anche in questo processo verrà redatta una procedura Ospedale-Territorio da parte di tutti i professionisti facenti parte del progetto con approvazione degli organi competenti.
Conclusioni: il presente progetto prevede di riuscire ad organizzare l’apertura di un ambulatorio diabetologico di transizione, previa una formazione adeguata del personale e l’uso di una strumentazione informatizzata, nonché l’instaurarsi di uno stretto rapporto di collaborazione con il territorio.
Gli indicatori di esito saranno dati dalla soddisfazione degli operatori sanitari, genitori/pazienti (valutabile con un questionario ad hoc); diminuzione della % di accessi al PS di pazienti con Diabete di tipo I trattati ambulatorialmente per effetti collaterali da terapia; > dei pazienti con miglior controllo metabolico a seguito dell’inserimento all’interno del percorso; mantenere o modificare l’aderenza alla terapia da parte dei pazienti; utilizzo documentazione informatizzata ; revisione della procedura aziendale dell' A.O.U.P.; almeno due incontri annuali con il personale della rete territoriale.