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L’introduzione dei Sistemi informativi in Sanità, in particolare per la gestione delle immagini radiologiche, ha avuto negli ultimi anni una drammatica accelerazione. La refertazione al computer permette di manipolare l’immagine off-line con modalità quali il controllo dei contrasti e della luminosità, l’ingrandimento, la ricostruzione di piani non assiali, l’apposizione di regioni di interesse (ROI) ed altre. Tutto ciò si realizza in una aumentata qualità della refertazione, associata inevitabilmente ad una minore percentuale di errore.
Una delle conseguenze di questo processo di innovazione è la costante crescita del bisogno di governare l’enorme mole di dati prodotta, sia dal punto di vista clinico, sia amministrativo. È evidente come la necessità di estrarre in modo automatico informazioni cliniche nascoste in gigabyte di dati, porti alla realizzazione di software basati su alti livelli di interoperabilità. Proprio in questa ottica, il profilo di integrazione Cross-Enterprise Document Sharing (XDS), dopo mesi di test, si è rivelato estremamente efficace portando interessanti e promettenti risultati. Possiamo senza dubbio affermare, a conclusione del nostro studio, che XDS, insieme agli altri profili IHE, offre una solida base per lo sviluppo di reti sanitarie condivise.

Già prima dell’implementazione con XDS, il RIS/PACS dell’area vasta Nord Ovest Toscana (NOT) aveva la possibilità di condividere informazioni e immagini tra i vari computer della rete. Erano tuttavia presenti diverse limitazioni superate dall’introduzione di XDS, le cui caratteristiche lo rendono la soluzione ideale per migliorare le caratteristiche dello sharing. Alcuni degli aspetti di innovazione di maggior rilievo sono riassunti di seguito:
• All’interno dell’affinity domain, la condivisione è totale e uniforme; cioè grazie a IHE e ai suoi profili di integrazione (tra cui XDS), c’è la possibilità di instaurare dialoghi tra Sistemi informatici con diverso marchio, così da superare la limitazione dovuta ai conflitti possibili tra linguaggi di comunicazione. Infatti, pur adottando protocolli standard di comunicazione, spesso i software non sono in grado di scambiarsi efficientemente dati, in quanto gli standard stessi possono presentare conflitti interpretativi e troppo ampia scelta di opzioni. È quindi preferibile, con una bassa necessità di “customizzazione” locale e costi molto ridotti, implementare i diversi software informatici, piuttosto che modificare e comprare lo stesso software per tutti i computer dell’affinity domain.
• Grazie al profilo BPPC, la privacy del paziente è massima, cioè la persona si trasforma in un agente attivo, cioè in grado di scegliere se e quali dati condividere.
• I messaggi del profilo si basano sulla tecnologia ebXML, sistema robusto e collaudato, flessibile e facilmente scalabile.
• Questo profilo di integrazione permette di pubblicare o condividere qualsiasi tipo di documento, testo, immagini, video, etc…
• In ogni transazione viene spedito sempre un metadata e il documento stesso; in questo modo è possibile inserire informazioni aggiuntive quali autore, data o una descrizione (ad es. esiste un profilo chiamato REM, radiation exposure monitoring, che è in grado di segnalare la quantità di dose inviata al paziente per ogni esame di diagnostica per immagini).
• Grazie alla possibilità di raggruppare dati di un singolo paziente (folder) si può seguire l’intera storia clinica del paziente, con la possibilità di realizzare dei sistemi di “data warehousing” che sempre di più si appoggeranno al fascicolo sanitario personale del paziente.
• La possibilità di gestire in modo trasparente il formato dei dati permette di avere nello stesso strumento (registry) dati di natura completamente diversa e ricercare lo stesso dato clinico in un filmato, piuttosto che in una immagine o in un referto di laboratorio per poterlo “incrociare” efficacemente.
• Il valore aggiunto di XDS è che non c’è duplicazione di dati e ridondanza, particolare molto importante per dati voluminosi come le immagini radiologiche.

L’implementazione XDS del RIS/PACS dell’area vasta NOT ha necessariamente come fine ultimo quello di apportare dei benefici verso il paziente in particolare attraverso la possibilità di condividere le informazioni cliniche e le immagini radiologiche. Alcuni di questi benefici sono emersi chiaramente nel corso della sperimentazione eseguita a Pisa con le immagini mammografiche, che ha rappresentato un primo significativo passo verso lo sviluppo di una integrazione totale, con la possibilità di condividere qualsiasi tipo di dato sanitario. Nelle nostre intenzioni c’è quella di espandere la sperimentazione concentrandoci inizialmente sulla condivisione dei dati e delle immagini chirurgiche.
Tra i principali benefici emersi nel corso dello studio o prevedibili in base alle caratteristiche di questa nuova piattaforma, quelli che seguono meritano a nostro giudizio una particolare attenzione.
Accesso completo ai dati. Il personale medico ha accesso istantaneo a risultati di esami di laboratorio, esami di diagnostica per immagini, indipendentemente da dove gli esami sono stati eseguiti.
Seconda opinione. Gli esami (di qualsiasi dipartimento) possono essere condivisi tra diversi medici così da avere una seconda opinione su esami dubbi, in questo modo si riducono in modo significativo gli errori diagnostici.
Consultazione tra specialisti. La richiesta da parte di un dipartimento di consulti specialistici esterni è fortemente facilitata, non essendo più necessaria la presenza fisica del consulente, il quale potrà ricevere per via digitale informazioni complete su anamnesi, patologia, diagnosi e terapie passate e presenti del paziente.
Condivisione per altri usi. La piattaforma può essere utilizzata per condividere altre informazioni. E’ in studio ad esempio la creazione di una ePharmacy , che connetta la farmacia centrale dell’ospedale con i vari ambulatori clinici.

Il fattore essenziale per un efficace sviluppo del profilo XDS è rappresentato dall’ampliamento dell’affinity domain, ovvero del network di utilizzo della piattaforma. Grazie a questo passo, si potrebbe ottenere un’interoperabilità che superi i confini regionali, fino ad arrivare a quelli nazionali e continentali. Se così accadesse, lo sviluppo dei profili di integrazione IHE (come il profilo XDS) potrebbe portare nel tempo a una riforma complessiva dei modelli organizzativi e di formazione in ambito sanitario, finalizzata ad una riduzione dei costi e associata ad una ottimizzazione delle prestazioni.
Il facile accesso al dato clinico e il virtuale azzeramento della distanza fisica tra realtà cliniche potrà avere come conseguenza la creazione di centri ad elevata specializzazione che potranno acquisire casistiche sufficientemente numerose anche per patologie relativamente rare, garantendo cosi livelli elevati di accuratezza diagnostica su un vastissimo territorio. Il processo di distribuzione dell’eccellenza, già in atto al momento sotto la spinta principale dell’ottimizzazione delle risorse economiche, sarebbe così fortemente incentivato e non andrebbe a discapito della qualità dell’assistenza sanitaria, ma contribuirebbe a migliorarla. Non è da sottovalutare anche come la refertazione remota, che è già realtà in diverse regioni del mondo, si accompagni a riduzione significativa dei costi, riduzione dei tempi di attesa e spesso ad un miglioramento dell’accuratezza diagnostica. Normalmente infatti, la diagnosi viene formulata in doppio cieco, ovvero l’immagine radiologica viene inviata a due centri diversi.
Non va naturalmente dimenticato che, come ogni trasformazione, anche quella descritta potrà portare con sè anche aspetti negativi verso i quali sarà necessario intraprendere le necessarie contromisure. Va sottolineato ad esempio che la condivisione di immagini o di altre notizie diagnostiche non potrà mai sostituire le informazioni che si ottengono dal contatto diretto con il paziente. Le informazioni che il clinico trae dalla visita, dal contatto diretto con il malato, dall’esame obiettivo rimarranno sempre aspetti indispensabili di una corretta pratica medica. XDS può contribuire alla condivisione delle informazioni, ma non deve in alcun modo condurre a un distacco dalla buon pratica clinica. In un contesto ospedaliero in cui vengano enfatizzati gli aspetti di ultra-specializzazione del personale medico, maggiore attenzione dovrà essere posta sulla formazione continua delle competenze cliniche di base, incluse quelle legate alle pratiche internistiche generali e di pronto soccorso.

In conclusione, riteniamo che questi scenari ipotizzati non siano lontani dal realizzarsi; gli studi sui sistemi informativi sono in continua evoluzione e la competitività tra le varie aziende produttrici di software non fa che portare a un continuo aggiornamento. Siamo convinti che lo sviluppo di questi profili di supporto alla condivisione dei dati clinici consenta di governare più efficacemente i processi di trasformazione dei modelli organizzativi già in atto, facendo in modo che processi guidati dalle esigenze di risparmio economico non si trasformino in un impoverimento della qualità dell’assistenza, ma piuttosto in un generale miglioramento.