• trombosi
• triade di Virchow
• terapia antitrombotica
• reimpianti
• microchirurgia
• lembi liberi
• complicanze

INTRODUZIONE: la microchirurgia rappresenta una delle più fini espressioni della chirurgia plastica. Mediante la creazione di anastomosi vascolari e nervose, lo sviluppo della microchirurgia ha reso possibile la realizzazione di trapianti di tessuti e reimpianti di arti e dita. Data la complessità di questa tipologia di intervento, nonostante una minuziosa selezione pre operatoria dei pazienti e un’esecuzione dell'intervento tecnicamente perfetta, lo sviluppo di complicanze è piuttosto diffuso. Le complicanze vascolari, primariamente la trombosi, sono le più frequenti. Per cercare di ridurre il tasso di sviluppo di complicanze, e, di conseguenza, il tasso di fallimento di lembi liberi e reimpianti, è necessario attenersi a un efficace algoritmo di gestione post operatoria del paziente.
SCOPO DELLO STUDIO: vi è mancanza di consenso in letteratura sul miglior protocollo post operatorio da utilizzare nella gestione di pazienti sottoposti a intervento microchirurgico. Lo scopo del seguente lavoro di tesi è descrivere e valutare l’efficacia del protocollo farmacologico post operatorio proposto nella nostra unità in tali pazienti.
PAZIENTI E METODI: sono stati selezionati 232 pazienti che hanno subito un intervento microchirurgico di trasferimento di lembo libero o reimpianto di un segmento amputato e sono stati successivamente sottoposti al protocollo farmacologico post operatorio in uso nella nostra unità. Tale protocollo si basa sulla somministrazione di eparina e destrano in tutti i pazienti; in caso di valori elevati di ematocrito viene praticata anche la somministrazione di fluidi o, nei casi estremi, il salasso.
RISULTATI: tutti i pazienti sono stati sottoposti a stretto monitoraggio post operatorio e, dopo essere stati dimessi, a controlli ambulatoriali, con un follow up totale che è variato da 18 a 32 mesi. L'outcome valutato è stato la sopravvivenza del lembo libero o del reimpianto.
DISCUSSIONE: la microchirurgia ricostruttiva ha avuto negli ultimi 30 anni un ampio sviluppo e il miglioramento delle tecniche chirurgiche, così come l’acquisizione da parte dei chirurghi plastici di una vasta esperienza, hanno portato ad ottenere dei tassi di successo molto importanti. Nonostante ciò, vasospasmo, trombosi, emorragia e congestione venosa sono tutte complicanze precoci che si verificano piuttosto frequentemente in microchirurgia, determinando una riduzione della perfusione nel tessuto trasferito o reimpiantato. Tra queste, la trombosi è la più temuta (2-6 % di incidenza) ed è la ragione principale della perdita del lembo, con un rischio stimato che, in caso di trombosi arteriosa, supera anche l'80%. Avendo identificato il ruolo fondamentale svolto nello sviluppo di queste complicanze dalla triade di Virchow , il nostro protocollo ha come obiettivo la riduzione del perpetuarsi degli stati di ipercoagulabilità, stasi venosa e danno endoteliale mediante la somministrazione di eparina, destrano e fluidi. Un confronto con altri protocolli proposti in letteratura merita di essere tentato sebbene non sia di facile esecuzione, dal momento che gli algoritmi che i medici dichiarano di seguire nei vari centri microchirurgici nazionali e interazionali non potrebbero essere più incoerenti fra di loro.
CONCLUSIONE: ideare un protocollo farmacologico che abbia come scopo quello di ottenere un effetto antitrombotico ottimale nel decorso post operatorio, minimizzando nel frattempo le reazioni avverse, è una delle sfide più aperte per i chirurghi plastici. Il protocollo proposto nella nostra unità, secondo la nostra esperienza, permette di raggiungere risultati soddisfacenti con un tasso di sopravvivenza che risulta essere superiore a quelli mediamente documentati in letteratura.