• nefrectomia parziale

La nefrectomia conservativa è un intervento che ha, come principale scopo, quello di garantire una radicalità oncologica, pur mantenendo la conservazione di parenchima renale funzionante. Le indicazioni sono: Di necessità o imperativa: carcinoma a cellule renali bilaterale sincrono, tumori in pazienti con rene singolo; Profilattica: in pazienti per i quali il futuro preserva una significativa riduzione funzionale del rene contro laterale; Di elezione: neoplasie renali in stadio T1a e rene controlaterale funzionalmente integro per tutti i pazienti; neoplasie in stadio T1b e rene controlaterale funzionalmente integro, a seguito però di attenta valutazione e selezione del paziente.
L’esteso utilizzo dell’imaging ha portato all’aumento evidente del numero di nuove diagnosi di piccole masse renali: circa il 60% delle lesioni identificate ogni anno sono infatti di dimensioni inferiori ai 4 centimetri. In quest’ottica la chirurgia nephron-sparing si è evoluta da semplice opzione terapeutica a trattamento standard per le suddette lesioni di piccole dimensioni. Infatti è stato dimostrato che la nefrectomia conservativa ha la stessa efficacia dal punto di vista oncologico rispetto alla nefrectomia radicale, con il vantaggio di ridurre la conseguente possibilità di insufficienza renale. Per questo motivo, nell’ottica di mantenere un obiettivo di mininvasività nell’approccio chirurgico nephron-sparing, diversi studi hanno valutato la possibilità di eseguire tale intervento con la tecnica robotica e si è assistito negli ultimi anni ad un incremento del numero dei chirurghi che eseguono la nefrectomia parziale robotica (RPN). Inoltre il tempo di ischemia renale è il principale fattore chirurgico che determini l’esito funzionale dell’intervento. Nella maggior parte dei lavori in cui si parla di RPN, il clampaggio vascolare è ancora molto utilizzato ed è ritenuto necessario per ridurre le perdite ematiche; tuttavia sappiamo anche, da numerosi lavori, quanto il tempo di ischemia renale possa essere rilevante in termini di impatto sulla funzione renale.
Lo scopo di questo studio è dimostrare la fattibilità e la sicurezza degli interventi di RPN senza clampaggio vascolare, riducendo pertanto a zero il tempo di ischemia renale, servendosi di agenti emostatici per consentire l’esecuzione della nefrectomia conservativa senza ischemia.
Sono stati selezionati 22 pazienti, 14 maschi e 8 femmine, con diagnosi di massa renale, operati presso la U.O. di Chirurgia Generale Universitaria I dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP) tra il mese di febbraio del 2009 ed il mese di aprile del 2013. I pazienti selezionati sono stati sottoposti a nefrectomia conservativa con procedura robotica (RPN, Robotic Partial Nephfrectomy). La selezione dei pazienti è stata effettuata avvalendosi del R.E.N.A.L nephrometry score: sono stati candidati alla RPN i pazienti con tumori T1a. L’approccio robotico è stato eseguito con il Da Vinci Surgical System®. L’emostasi è stata eseguita con l’utilizzo di agenti emostatici (FloSeal®, Tabotamp®) e, laddove questi siano risultati non sufficienti, con l’ausilio di punti di sutura in prolene. Sono stati analizzati i risultati operatori, le complicanze e i dettagli anatomopatologici. La funzione renale è stata valutata con il sistema MDRD. Non è stato mai necessario convertire l’intervento in open. La maggior parte delle lesioni (83%) non hanno richiesto il clampaggio vascolare, mentre si è reso necessario solo in quattro casi (17%). Nel gruppo di pazienti che non hanno subito il clampaggio vascolare, i livelli medi di creatinina sierica pre- e postoperatori sono risultati rispettivamente pari a 0.85 mg/dl e 0.83 mg/dl, con una variazione che non è risultata statisticamente significativa. Analoghi risultati sono stati ottenuti per i valori medi di funzione renale (eGFR), che sono risultati rispettivamente pari a 85.9 ml/min/1.73m2 e 87.6 ml/min/1.73m2, con una variazione che non è risultata statisticamente significativa. Nel gruppo di pazienti che hanno subito il clampaggio vascolare, i livelli medi di creatinina sierica pre- e postoperatori sono risultati rispettivamente pari a 0.87 mg/dl e 0.88 mg/dl, con una variazione che non è risultata statisticamente significativa. Analoghi risultati sono stati ottenuti per i valori medi di funzione renale (eGFR), che sono risultati rispettivamente pari a 86.0 ml/min/1.73m2 e 88 ml/min/1.73m2, con una variazione che non è risultata statisticamente significativa.
Basandoci sulla nostra esperienza e sui dati pubblicati in letteratura la tecnica di RPN senza clampaggio vascolare si è dimostrata un approccio fattibile e sicuro. L’intervento di RPN con approccio “unclamping” è inoltre particolarmente indicato per i pazienti monorene, o in cui i tumori renali sono localizzati bilateralmente. L’utilizzo di agenti emostatici ci permette di ottenere una corretta emostasi durante e successivamente la resezione del tumore.
Saranno necessari studi aggiuntivi per dimostrare ulteriormente la sicurezza e l’efficacia di questo approccio e per esaminare le sue reali potenzialità in modo da offrire un reale beneficio.