• Svezzamento
• ventilazione meccanica invasiva
• tracheotomia

PREMESSA
La Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) è una condizione caratterizzata da insufficienza degli scambi gassosi, dovuta all’inadeguata funzione di uno o più componenti del sistema respiratorio, che si sviluppa in tempi rapidi (minuti o ore). L’IR acuta su cronica è invece un deterioramento acuto dell’insufficienza respiratoria cronica.
L’insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica, nei casi più gravi, può determinare il ricorso all’intubazione orotracheale (IOT), il ricovero in Unità di Terapia Intensiva (UTI) e quindi la necessità di Ventilazione Meccanica Invasiva (VMI). Se il paziente non può essere estubato e deve proseguire la VMI, può essere necessaria l’esecuzione della tracheotomia.
Con il termine Svezzamento dalla VMI si intende quel processo che porta alla ripresa della ventilazione spontanea in un paziente che esegue la VMI o tramite tubo endotracheale o tramite tracheotomia, per miglioramento o completa risoluzione dell’insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica. Quando in un paziente ricoverato in UTI e tracheotomizzato per proseguire la VMI, fallisce il processo di svezzamento, può essere trasferito presso le Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria (UTIIR) o nei centri di svezzamento dove tale processo verrà proseguito. Se anche in tali strutture il paziente non riprende la completa autonomia respiratoria potrà essere dimesso a domicilio in VMI.
Se il processo di svezzamento dalla VMI è invece portato a termine con successo, il paziente riprenderà a respirare spontaneamente e potrà essere estubato (durante il ricovero in UTI), o decannulato se portatore di tracheotomia (durante il ricovero in UTI o in UTIIR o nei centri di svezzamento).
In letteratura ci sono numerosi studi che identificano fattori predittivi di svezzamento dalla VMI; è importante sottolineare che tali studi sono stati condotti su pazienti ricoverati in UTI e la quasi totalità dei pazienti reclutati eseguiva VMI tramite il tubo oro-tracheale. Secondo tali studi, i principali fattori che sarebbero coinvolti nel processo di svezzamento dalla VMI sono: l’inizio precoce dello svezzamento, il rapporto f/Vt (frequenza respiratoria/volume corrente), l’età, il valore dello score APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), il valore della PaCO2, misurata con l’emogasanalisi, il valore di albuminemia, la presenza di anemia ed alcune comorbidità. In particolare, per l’età, per il rapporto f/Vt e per l’APACHE II risulta che maggiore è il loro valore e maggiore è la probabilità di insuccesso nel processo di svezzamento dalla VMI. Da uno studio emergerebbe inoltre che l’APACHE II avrebbe un valore soglia oltre il quale il rischio che lo svezzamento dalla VMI fallisca è più alto e tale valore sarebbe di 12. Il rischio di fallire lo svezzamento dalla VMI è inoltre maggiore in caso di bassi livelli sierici di albumina ed emoglobina. Inoltre avere la PaCO2 superiore a 45 mmHg si associa a maggior rischio di fallimento dello svezzamento. Per quanto concerne le comorbidità, gli studi sono unanimi nell’affermare che il paziente precedentemente “sano” abbia più probabilità di essere svezzato con successo dalla VMI. Gli autori non sono concordi nell’identificare la comorbidità più rilevante nel determinare l’insuccesso dello svezzamento dalla VMI; infatti, secondo alcuni questa sarebbe un’eventuale malattia polmonare cronica, secondo altri lo scompenso cardiaco cronico e altri ancora identificano invece l’insufficienza renale cronica. Alcuni studi affermano che qualora l’insufficienza respiratoria acuta sia dovuta a polmonite o bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) riacutizzata, lo svezzamento dalla VMI risulta prolungato e a maggior rischio di fallimento.

OBIETTIVO
Lo scopo del nostro studio è stato quello di ricercare eventuali fattori predittivi di svezzamento dalla VMI in ambiente di UTIIR, pertanto abbiamo indagato fra i vari parametri rilevati al momento del ricovero presso la nostra UTIIR in pazienti sottoposti ad IOT, VMI e tracheotomia, precedentemente ricoverati in UTI per insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica.

METODI
Nel nostro studio abbiamo arruolato 104 pazienti consecutivi, tracheotomizzati e in ventilazione con VMI, ricoverati nella UTIIR della Unità Operativa di Pneumologia Universitaria della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP) nel periodo Gennaio 2013-Gennaio 2017, al fine di eseguire lo svezzamento dalla VMI iniziato durante il ricovero in UTI. Per ognuno abbiamo rilevato, al momento del ricovero: i parametri anagrafici (età, sesso), fisiologici (Glasgow Coma Scale, pressione arteriosa sistemica, frequenza respiratoria, temperatura corporea), emogasanalitici (pH, PaCO2, PaO2/FiO2), laboratoristici (emocromo, funzionalità renale ed epatica), gli score di gravità (APACHE II, SAPS II, Simplified Acute Physiology Score, e SOFA, Sepsis-related Organ Failure Assessment, calcolati sulla base dei parametri anagrafici, fisiologici e laboratoristici), la causa principale della insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica che aveva determinato la necessità di IOT, le UTI di provenienza e la durata della degenza in UTI. Inoltre abbiamo rilevato la modalità di nutrizione che poteva essere per via orale, tramite Sondino Naso Gastrico (SNG) o tramite Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG).

Abbiamo poi suddiviso i pazienti in due gruppi: il gruppo dei pazienti che sono stati svezzati con successo dalla VMI ed il gruppo dei pazienti in cui lo svezzamento dalla VMI non è stato possibile. Per successo di svezzamento abbiamo considerato la sospensione dalla VMI da almeno 48 ore.
Eventuali differenze tra i due gruppi sono state analizzate mediante il test t di student per le variabili numeriche e mediante il test del chi quadrato per le variabili categoriche. Valori di p<0.05 sono stati considerati statisticamente significativi. Le variabili per le quali è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa sono state poi inserite in un’analisi multivariata, eseguendo una regressione logistica binaria, al fine valutare la predittività delle stesse.

RISULTATI
Nel periodo preso in considerazione dallo studio sono stati ricoverati 104 pazienti (69 maschi, 66.3%) che rispondevano ai criteri di inclusione. L’età media era di 69 ± 13 anni (media ± ds); la durata di degenza media in UTI è stata di 32.9 ± 18.7 giorni; la durata della degenza media presso la nostra UTIIR di 20.4 ± 15.2 giorni.
Valori emogasanalitici all'ingresso in UTIIR:
pH 7.45 ± 0.05
PaCO2 42.81 ± 8.98 mmHg
PaO2/FiO2 244.54 ± 71.75

Score di gravità all’ingresso in UTIIR
SAPS II 31.55 ±10.58
SOFA 2.94 ± 1.86
APACHE II 12.46 ± 5.27

Modalità di nutrizione all’ingresso in UTIIR
SNG 54 (51.92%)
PEG 6 (5.76%)
Orale 44 (42.30%)

Analizzando i reparti di provenienza è risultato che il 45.2% proveniva dalla UTI PS, il 22.2% da UTI Cardio-Toraco-Vascolare, il 14.4% dalla UTI 4, il 6.7% dalla UTI Neurochirurgia, il 3.8% dalla UTI Trapianti e il restante 7.7% da UTI di altri presidi Ospedalieri.

Dei 104 pazienti reclutati 68 sono stati svezzati con successo dalla VMI (65.4%) mentre per i restanti 36 (34.6%) non è stato possibile concludere lo svezzamento.
I risultati dell’analisi statistica univariata, con cui abbiamo cercato di capire quali dei fattori precedentemente elencati, valutati all'ingresso in UTIIR, avessero delle differenze statisticamente significative tra la popolazione dei pazienti svezzati con successo dalla VMI e il gruppo dei pazienti il cui svezzamento è fallito, sono i seguenti:
- fattori statisticamente significativi (p<0.05): SAPAS II (0.0012), SOFA (0.0069), APACHE II (0.0107), pH (0.0393);
- fattori non significativi (p>0.05): sesso (0.7000), età (0.0602), durata degenza UTI (0.3133), durata degenza UTIIR (0.1021), PaCO2 (0.1548), PaO2/FiO2 (0.0783).

Dai risultati ottenuti possiamo dunque dire che:
- la presenza o assenza del SNG e il valore di ingresso di SAPS II, SOFA, APACHE II e del pH hanno una differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei pazienti svezzati dalla VMI e il gruppo dei pazienti in cui lo svezzamento è fallito.
- il sesso, la durata della degenza in UTIIR, la durata del precedente ricovero in UTI e il rapporto PaO2/FiO2 non sono risultati avere alcun valore statisticamente significativo nel processo di svezzamento.

Abbiamo in seguito eseguito un’analisi multivariata dei parametri risultati statisticamente significativi all’analisi univariata. Abbiamo dunque eseguito una regressione logistica binaria per valutare se i valori dei punteggi di SAPS II, SOFA e APACHE II e la presenza del SNG fossero fattori predittivi di svezzamento dalla VMI nei pazienti ricoverati in UTIIR.
Il modello è risultato statisticamente migliore rispetto al modello nullo, ottenendo Chi-quadrato pari a 17.512 e p pari a 0.002.
I risultati della regressione logistica binaria sono riportati nella tabella sottostante.
Parametro P Odd Ratio
SNG 0.036 (p<0.05) 3.008
SAPS II 0.241 (p>0.05) 0.964
SOFA 0.162 (p>0.05) 0.795
APACHE 0.963 (p>0.05) 0.997

Da tali dati è risultato che l’unica variabile che si mantiene statisticamente significativa all’analisi multivariata è il SNG (p<0.05) e risulta inoltre che la probabilità di svezzamento dalla VMI è circa 3 volte maggiore nei pazienti senza SNG rispetto ai pazienti portatori di SNG (OR=3.008). Il SNG è quindi un fattore predittivo di svezzamento dalla VMI.
Le altre variabili (SAPS II, SOFA e APACHE II) hanno invece mostrato valori di p inferiori a 0.05 e dunque non risultano predittive del processo di svezzamento.


DISCUSSIONE
Il nostro studio è stato eseguito prendendo in considerazione pazienti degenti in UTIIR e in letteratura non è presente alcuno studio analogo. Infatti, tutti gli studi riportati in letteratura riguardanti i fattori predittivi di svezzamento sono stati svolti in UTI, in cui la maggior parte dei pazienti esegue la VMI tramite il tubo orotracheale, mentre i nostri pazienti la eseguono tramite la tracheotomia.
Dal nostro studio è dunque emerso che:
- i pazienti portatori di SNG hanno maggior probabilità di insuccesso nel processo di svezzamento dalla VMI. Infatti questi pazienti presentano deficit deglutitori e tali disturbi è noto che rendono difficoltosa la gestione delle vie aeree con maggior rischio di inalazione. Con l’analisi univariata abbiamo potuto affermare che questo rientra tra i fattori influenti nel processo di svezzamento in quanto nella popolazione dei pazienti non svezzati dalla VMI il numero di portatori di SNG è significativamente più alto rispetto al numero di portatori dello stesso nel gruppo dei pazienti svezzati dalla VMI.
In letteratura non sono presenti studi riguardo l’influenza del SNG nel processo di svezzamento dalla VMI;
- i pazienti aventi elevati valori di SAPS II, SOFA e APACHE II hanno maggior rischio di fallimento del processo di svezzamento. Ciò è spiegabile dal fatto che tutti e tre sono score di gravità, quindi più sono elevati più le condizioni cliniche del paziente sono gravi e quindi minore sarà la possibilità di svezzamento dalla VMI.
In letteratura non sono presenti studi riguardo l’influenza di SAPS II e SOFA nel processo di svezzamento dalla VMI. Invece essi esistono per APACHE II e benchè siano studi eseguiti in unità di terapia intensiva generale il risultato, con i limiti sopracitati, è sovrapponibile al nostro. Infatti anche tali studi affermano che se APACHE II è elevato è un fattore predittivo di fallimento nel processo di svezzamento dalla VMI e, inoltre, si sbilanciano ad indicare il valore di “12” come soglia oltre la quale lo svezzamento dalla VMI fallisce. Noi non abbiamo ricercato la soglia, però è opportuno notare che il valore medio di APACHE II nella popolazione dei pazienti svezzati dalla VMI è inferiore a 12 e quello nella popolazione dei pazienti il cui svezzamento è fallito è superiore a 12;
- dal nostro studio emerge che maggiore è la tendenza all’acidemia maggiore è il rischio di fallimento nel processo di svezzamento dalla VMI. Questo risultato deve essere comunque interpretato con criticità perché anche se la differenza del valore di pH è statisticamente significativa nei due gruppi, i valori di pH in entrambi i gruppi risultano comunque nel range di normalità.
In letteratura non sono presenti studi riguardo l’influenza del pH nel processo di svezzamento dalla VMI;
- l’età nel nostro studio non risulta significativa nel processo di svezzamento dalla VMI, mentre dagli studi presenti in letteratura emerge che generalmente vengono svezzati più facilmente dalla VMI i pazienti più giovani. Tali studi sono, anche in questo caso, tutti svolti in unità di terapia intensiva generale. Questo parametro è verosimilmente “falsato” dal fatto che i pazienti più giovani terminano lo svezzamento dalla VMI in tempi brevi già in unità di terapia intensiva generale e quindi non necessitano del ricovero in UTIIR;
- la PaCO2, nel nostro studio, non è risultata avere alcuna differenza statisticamente significativa tra la popolazione dei pazienti svezzati con successo dalla VMI e quella di coloro il cui svezzamento è fallito. Quanto emerge da studi eseguiti in unità di terapia intensiva generale è che questa è predittiva di fallimento dello svezzamento da VMI se superiore a 45 mmHg. Noi dunque non possiamo confermare questo dato, anche perché, sebbene il valore medio della PaCO2 sia più basso nella popolazione dei pazienti svezzati con successo rispetto al valore medio della popolazione dei pazienti non svezzati, la PaCO2 ha un valore medio inferiore a 45 mmHg anche nel gruppo dei pazienti il cui svezzamento è fallito;
- il sesso, la durata della degenza in UTIIR, la durata del precedente ricovero in UTI e il rapporto PaO2/FiO2 non sono riportati in letteratura tra i fattori predittivi di svezzamento dalla VMI. Dai risultati del nostro studio sembra che tali parametri non abbiano alcun valore statisticamente significativo nella predizione dello stesso.
Dalla successiva analisi multivariata risulta che solo SNG è un fattore predittivo di svezzamento dalla VMI. In particolare, da essa risulta che l’essere portatori di SNG si associa ad un rischio di fallimento dello svezzamento 3 volte superiore rispetto ai pazienti non aventi SNG.
Le altre variabili (SAPS II, SOFA e APACHE II) non sono risultate invece predittive di svezzamento dalla VMI, probabilmente a causa della alta correlazione tra le stesse (molti parametri sono infatti in comune tra i tre score di gravità).

CONCLUSIONI
Dalla nostra analisi possiamo concludere che esistono dei parametri che influiscono sulla probabilità di successo nello svezzamento dalla VMI nei pazienti tracheotomizzati per IRA o per IRA su cronica e successivamente ricoverati in una UTIIR e questi sono: SAPS II, SOFA e APACHE II calcolati al momento del ricovero (tendenzialmente più il loro valore è alto più il paziente è a rischio di fallire lo svezzamento dalla VMI), pH al momento del ricovero (maggiore è la tendenza all’acidemia maggiore è il rischio di fallire lo svezzamento dalla VMI) e la presenza o assenza di SNG.
In particolare, il SNG è un fattore predittivo di fallimento dello svezzamento dalla VMI in quanto i pazienti portatori dello stesso hanno un rischio di fallimento nel processo di svezzamento dalla VMI 3 volte superiore rispetto ai pazienti che non ne sono portatori.