• Residenze Sanitarie per Anziani (RSA)
• infezione
• Pisa
• germi multiresistenti

Introduzione
L'invecchiamento della popolazione nei paesi occidentali rappresenta senza dubbio il risultato principale del miglioramento delle condizioni socio-sanitarie avvenuto il secolo scorso, ma allo stesso tempo, anche la più grande sfida per il sistema socio-economico e sanitario. L'attuale trend demografico infatti comporta un progressivo incremento di soggetti che necessitano di assistenza continuativa e da anni la prevalenza dei malati cronici con disabilità è divenuta un problema sanitario di grande rilevanza, che per essere fronteggiato necessita di una crescente quantità di risorse. Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) rappresentano un sistema organizzativo con funzioni flessibili e adattabili alle richieste dell’utente, che può accogliere pazienti anziani con diversi gradi di disabilità e complessità clinica. Gli Ospiti anziani residenti in RSA, proprio per le loro caratteristiche di “fragilità” e complessità clinica sono esposti ad un altissimo rischio di infezione, soprattutto da germi multiresistenti (MDR). La valutazione della colonizzazione da germi MDR nelle RSA non può prescindere dall’analisi delle condizioni dei pazienti sia da un punto di vista multidimensionale geriatrico [comorbidità, fragilità, disabilità, stato nutrizionale, cognitivo e socio-familiare (VMDG)] che di intensità e qualità dell’assistenza specifica per ogni RSA, al fine di individuare possibili fattori di rischio.
Scopo del presente studio è stato quello di valutare lo stato di “colonizzazione” da germi MDR degli ospiti residenti nelle RSA della città di Pisa e caratterizzare mediante VMDG la popolazione ivi residente, al fine di caratterizzare eventuali fattori di rischio e le potenziali azioni atte alla loro riduzione o rimozione.
Pazienti e Metodi
Sono stati inclusi nello studio i soggetti anziani (>65 anni) residenti nelle 5 RSA della città di Pisa: Villa Aurora, Villa Mimosa, Madonna della Fiducia, Villa Isabella, U. Viale e che hanno fornito direttamente o tramite Tutore legale consenso informato scritto. Le RSA sono state denominate in modo casuale con le lettere A, B, C, D ed E. Il personale della U.O. Geriatria Universitaria della AOUP si è incaricato di raccogliere un’accurata anamnesi (incluso il numero di infezioni e ricoveri in ospedale nei 6 mesi precedenti lo studio) ed eseguire VMDG mediante le seguenti scale: Activities of Daily Living (ADL, range tra 0-6), Instrumental Activities of Daily Living (IADL, range tra 0-8), Instrumental Activities of Daily Living in Residents of Nursing Homes (IADLNH, range tra 0-27), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS-C >3-0), Mini Nutritional Assessment (MNA range <17- >24), Tinetti scale (range tra 0-28), Exton Smith Scale (ESS, range 5-20), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ, range 10-0), Mini Mental State Evaluation (MMSE, range 0-30). E’ stato inoltre calcolato lo score composito Multi-Prognostic-Index (MPI, range 0-1) come derivato delle scale precedenti. Contestualmente è stato prelevato un tampone rettale e nasale a tutti gli arruolati nello studio dal personale infermieristico delle RSA. L’analisi microbiologica per Stafilococco meticillino-resistente (MRSA), Enterococchi vancomicina-resistenti (VRE), Acinetobacter baumannii, Enterobacteriacae extended-spectrum beta-lactamase (ESBL), Klebsiella pneumaniae resistente ai carbapenemi (KPC-Kp), è stata eseguita presso il Laboratorio della U.O. Malattie Infettive della AOUP. Le analisi statistiche sono state condotte dall’Agenzia Regionale di Sanità (ARS) Toscana.
Risultati
Sono stati complessivamente arruolati nello studio 216 soggetti con età media (±DS) di 82,8 anni (±8,7) di cui il 75,4% donne. La popolazione era caratterizzata dal consumo giornaliero medio di 6.8 (±3.1) farmaci. Gli score medi (±DS) ottenuti nelle singole scale utilizzate per la VMDG erano i seguenti: ADL 1,9 (±1,9), IADL 1,1 (±1,5), IADLNH 13,3 (±10,5), SPMQS di 5,6 (±3,6), MMSE 14.7 (±10,7), Tinetti 10,7 (±9,7), ESS 13,2 (±4,1). Il MNA è risultato positivo per malnutrizione nel 21,2% dei soggetti mentre il 37,1% era a rischio di malnutrizione. E’ stata valutata inoltre la prevalenza della disabilità, malnutrizione, demenza e presenza del rischio di sviluppare lesioni da decubito per ogni RSA suddivisa secondo i tre gradi di gravità utilizzati per il calcolo dell’MPI, in dettaglio: la prevalenza di disabilità grave con ADL < 3 era nella RSA A del 60%, RSA B 67,86%, RSA C 78,36%, RSA D 76,39%, RSA E 79,63%; la prevalenza di malnutrizione con MNA< 17 era nella RSA A 12%, RSA B 39,29%, RSA C 21,62%, RSA D 30,56%, RSA E 22,22%; la prevalenza di demenza grave con SPMSQ tra 8-10 era nella RSA A 20%, RSA B 46,43%, RSA C 32,43%, RSA D 58,33%, RSA E 38,89%; la prevalenza del rischio di sviluppare lesioni da decubito con ESS tra 5-9 era nella RSA A 16%, RSA B 28,57%, RSA C 13,51%, RSA D 25%, RSA E 24,07%. I valori medi registrati di CIRS-S erano 1,6 (±0.3), CIRS-C 2,7 (±1,8); andando ad analizzare la percentuale di ospiti che presenta più di tre comorbidità in ogni struttura, ritroviamo nella RSA A il 50,0%, RSA B 67,86%, RSA C 48,6%, RSA D 37,5%, RSA E 72,2%. Infine, lo score composito MPI era 0,6 (±0,2) e nel dettaglio di ogni struttura lo ritroviamo di grado severo nella RSA A nel 32,0%, RSA B 53,6%, RSA C 49,9%, RSA D 48,6%, RSA E 68,5%. Analizzando i dati anamnestici osserviamo che la prevalenza di infezioni negli ultimi sei mesi era nella RSA A del 8,0%, RSA B 46,4%, RSA C 8,1%, RSA D 27,9%, RSA E 11,11%, mentre la prevalenza di ospedalizzazione negli ultimi sei mesi era nella RSA A 16,0%, RSA B 14,3%, RSA C 4,4%, RSA D 9,7%, RSA E 11,1%. Complessivamente sono state identificate le seguenti colture positive: VRE nel 15%, Acinetobacter baumani nel 4,13%, MRSA nel 11,01%, Enterobacteriacae ESBL nel 21%, Kp-KPC nello 0,46% dei casi con una colonizzazione globale del 37.5%. La prevalenza per almeno una colonizzazione da germi MDR era nella RSA A 41,7%, RSA B 74,1%, RSA C 54,1%, RSA D 24,6%, RSA E 30,4%. Nelle singole RSA la prevalenza di VRE era: RSA A 16,7%, RSA B 18,5%, RSA C 27,0%, RSA D 7,3%, RSA E 10,9%; la prevalenza di Acinetobacter baumani era nella RSA A 0%, RSA B 3,7%, RSA C 8.1%, RSA D 4,4%, RSA E 8,75; la prevalenza di MRSA era nella RSA A 8,3%, RSA B 14,8%, RSA C 29,7%, RSA D 4,4%, RSA E 4,4%; infine la prevalenza di Enterobacteriacae ESBL era nella RSA A 20,8%, RSA B 59,3%, RSA C 21,6%, RSA D 14,5%, RSA E 13%.
All’analisi univariata abbiamo osservato che alla colonizzazione per almeno un patogeno si associavano la disabilità [ADL<3: OR di 2,91 (CI 95% 1,42-5,97)], la malnutrizione [MNA < 17: OR di 2,55 (CI 95% 1,26-5,18)], la presenza di demenza grave [SPMSQ >8: OR di 2,96 (CI 95% 1,64-5,32)], il grado di comorbidità [CIRS-c ≥ 3:OR di 1,86 (CI 95% 1,05-3,30)], la presenza di lesioni da pressione [Exton Smith Scale 5-9: OR di 2,73 (CI 95% 1,38-5,41)] e l’anamnesi positiva per precedenti ricoveri [OR di 3,70 (CI 95% 1,34-10,17)]. Nel dettaglio, la colonizzazione da VRE si associava alla presenza di demenza grave [SPMSQ >8: OR 2,56, (CI 95% 1,15-5,70)] e di patologie renali [OR 3,37, (CI 95% 1,24-9,19)]; la colonizzazione da Acinetobacter baumani si associava alla presenza di comorbidità [CIRS_C ≥ 3: OR 10,43, (CI 95% 1,31-83,04)], lesioni da pressione [ESS tra 5-9: OR 11,56, (CI 95% 2,92-45,73)], patologie respiratorie [OR 4,29, (CI 95% 1,25-14,74)], infezioni [OR 5,03, (CI 95% 1,46-17,37)] ed all’anamnesi positiva per precedenti ricoveri ospedalieri [OR 4,13, (CI 95% 9,99-17)]; la colonizzazione da MRSA si associava alla presenza di disabilità [ADL<3: OR 8,46, (CI 95% 1,11-64,57)], malnutrizione [MNA < 17: OR 3,20, (CI 95% 1,10-9,26)] ed di demenza grave [SPMSQ >8: OR 2,52, (CI 95% 1,02-6,20)]; la colonizzazione da Enterobacteriacae ESBL si associava alla presenza di disabilità [ADL<3: OR 3,49, (CI 95% 1,30-9.39)], lesioni da decubito [ESS tra 5-9: OR 2,81, (CI 95% 1,27-6,25)], malnutrizione [MNA <17: OR 2,95, (CI 95% 1,42-6,12)] e demenza grave [SPMSQ >8: OR 3,06, (CI 95% 1,54-6,05)]. Lo score MPI si associava esclusivamente alla presenza di MRSA [MPI>0,66: OR 3,52, (CI 95% 1,24-9.93)].
Discussione e Conclusioni
Questo studio conferma come la colonizzazione da germi multiresistenti rappresenti un importante problema sanitario nel nostro territorio e come le RSA ne siano un importante serbatoio. Infatti, circa un terzo dei residenti in RSA risulta colonizzato da almeno un germe MDR. Il ceppo più rappresentato risulta essere rappresentato da Enterobacteriacae ESBL con una prevalenza del 21%, seguita da VRE e MRSA con percentuali comunque al di sopra del 10%; pochi casi sono riferibili ad Acinetobacter baumani e solo 1 a Kp-KPC. La popolazione in studio è costituita prevalentemente da soggetti con fenotipo fragile spesso affetti da decadimento cognitivo severo, malnutrizione, disabilità e frequenti ospedalizzazioni. In dettaglio, la popolazione delle 5 RSA in studio, differisce notevolmente da una struttura all’altra, sia nella prevalenza di colonizzazione che nella VMDG e nella prognosi a breve e medio termine (valutata come score MPI). Prendendo in esame infatti la presenza di almeno un patogeno MDR vediamo che la prevalenza varia da un minimo del 25% nella RSA D ad un massimo del 74% nella RSA B. L’infezione da Enterobacteriacae ESBL, il ceppo più prevalente, è presente in quasi 6 persone su 10 nella RSA B mentre scende a poco più di 1 caso su 10 nella RSA E. Anche per gli VRE le percentuali variano dal 27,0% nella RSA C al 7,3% nella RSA D. Analogamente, abbiamo documentato notevoli differenze in termini di VMDG nelle 5 RSA: la prevalenza di malnutrizione nella RSA A interessa soltanto il 12% dei residenti, mentre nella RSA B quasi 1 anziano su 2 risulta malnutrito; la prevalenza del rischio di sviluppare lesioni da decubito passa dal 16% nella RSA A a quasi il doppio nella RSA B. Anche in termini di complessità globale espressa con l’indice prognostico MPI, le RSA differiscono notevolmente; se si osserva la prevalenza di indice MPI severo (>0,66) si può vedere come passi dal 32% nella RSA A ad oltre il doppio (circa 70%) nella RSA E. Al fine di caratterizzarne i possibili fattori di rischio abbiamo correlato la presenza di colonizzazione da germi MDR con i punteggi ottenuti nelle diverse scale utilizzate nella VMDG: la presenza di almeno una colonia si associava significativamente ad un alto grado di disabilità, elevata comorbidità, malnutrizione e grave deficit cognitivo oltre che a recenti ospedalizzazioni. Gli stessi fattori di rischio erano documentabili analizzando i singoli ceppi MDR: la presenza di Enterobacteriacae ESBL (la forma più frequente di colonizzazione) si associava significativamente alla malnutrizione, disabilità grave e demenza avanzata. Questi risultati sono in accordo con quanto presente in letteratura, dove viene descritto come l’anziano complesso, disabile, demente, malnutrito, spesso immobilizzato e portatore di presidi invasivi (catetere vescicale, CVC etc.), con frequenti ospedalizzazioni, sia esposto ad un più elevato rischio di colonizzazione da germi MDR. Nell'insieme, questi dati documentano l’importanza della Valutazione Multidimensionale Geriatrica come indispensabile ed insostituibile strumento per individuare e monitorare i potenziali fattori di rischio per colonizzazione da germi MDR nell’eterogenea popolazione degli ospiti delle RSA. Una volta individuati, i fattori di rischio possono, in alcuni casi, essere modificati al fine di ridurre il rischio di colonizzazione e diffusione dei germi MDR. Infatti, se non è possibile curare la demenza grave o la disabilità ormai avanzata, sicuramente è possibile agire positivamente su altre condizioni quali la malnutrizione e lo sviluppo di lesioni da decubito, assicurando un'idonea alimentazione con sufficiente apporto proteico, vitaminico e di microelementi ed un’adeguata mobilizzazione. Infatti, nella RSA con maggior prevalenza di ceppi MDR risiedevano gli ospiti con maggior prevalenza di malnutrizioni ed esposti al maggior rischio di sviluppo di lesioni da decubito di tutta la coorte analizzata. Accanto a questo, deve ovviamente essere evitato l'uso improprio di terapia antibiotica ed un più limitato utilizzo di dispositivi invasivi che, come noto, favoriscono lo sviluppo di germi MDR. Infine, come evidenziato dal nostro studio, una buona percentuale dei soggetti con colonizzazione da germi MDR (circa 1 su 10) erano stati ricoverati nei 6 mesi precedenti l'indagine. Questo, indubbiamente, favorisce la diffusione dei patogeni MDR dall’ospedale ad alta intensità di cure, dove frequentemente sono presenti germi MDR, alle strutture territoriali e viceversa. L’altro significativo dato che emerge dalla nostra analisi è che l’indice MPI, nonostante la sua ormai riconosciuta efficacia come indice prognostico di sopravvivenza, significativamente superiore a quello dei singoli score utilizzati per la sua determinazione, non è in grado di identificare i soggetti più a rischio di colonizzazione. Infatti nella RSA con la più alta prevalenza di ospiti con MPI severo (>0,66) abbiamo riscontrato la più bassa prevalenza di colonizzazioni da germi MDR e, nella RSA con il più alto tasso di colonizzazioni la più bassa prevalenza di MPI severo.