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Tesi etd-07052011-170202
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Tipo di tesi Tesi di specializzazione
Autore MARTINELLI, ANNA
URN etd-07052011-170202
Titolo Assetto coagulativo in corso di CPFA
Settore scientifico disciplinare MEDICINA E CHIRURGIA, FACOLTA'
Corso di studi ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Commissione
Nome Commissario Qualifica
Francesco Giunta relatore
Francesco Forfori correlatore
Parole chiave
  • sepsi
  • CPFA
  • coagulazione
  • Adamts13
Data inizio appello 2011-07-29
Disponibilità unrestricted
Riassunto analitico
RIASSUNTO

La sepsi rappresenta la principale causa di morte in Terapia Intensiva con una mortalità globale che varia dal 20% al 70% a seconda della gravità del quadro clinico, del coinvolgimento sistemico, della precocità del trattamento1 .
Il meccanismo fisiopatologico alla base della sepsi rappresenta il risultato di una complessa interazione fra due fasi diverse: la prima caratterizzata da meccanismi che determinano liberazione di mediatori a prevalente azione proinfiammatoria (TNFα, IL1, IL6, IL8), la seconda costituita dalla liberazione di citochine ad azione anti-infiammatoria (IL10 e IL4) 2.
L'importanza delle citochine nella fisiopatologia della sepsi ha portato negli ultimi anni allo sviluppo di strategie terapeutiche che comprendono tecniche di depurazione renale come la CPFA, che trova il suo razionale nella modulazione della risposta infiammatoria, assorbendo in modo non selettivo mediatori sia ad azione proinfiammatoria che antiinfiammatoria. Numerosi studi hanno evidenziato come il trattamento in pazienti settici determini un miglioramento dell'emodinamica, della risposta immunitaria28 nonché della sopravvivenza2,27. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l'impatto del trattamento con CPFA sull'assetto coagulativo, oltre che sui parametri clinici,di 11 pazienti, 6 maschi e 5 femmine, di età media di 69± 10 anni,con diagnosi di shock settico, Sofa score medio all'ingresso 11,2 ±2,8, SAPSE medio all'ingresso 49,5 ± 10.
Abbiamo valutato l'impatto del trattamento sulla funzione respiratoria, sul quadro emodinamico, sulla sopravvivenza.
Abbiamo inoltre dosato all'ingresso e all'uscita della cartuccia Mediasorb del kit CPFA, all'inizio e alla fine di ogni ciclo:
-FVIII
-FVII
-vWF come antigene e attività
-Adamts13 antigene attività
L'analisi statistica dei dati è stata eseguita con il test T di Student, la correlazione lineare secondo Pearson e il test di Wilcoxon.
Questo studio ha mostrato un miglioramento della sopravvivenza dopo trattamento con CPFA: la mortalità a 28 giorni è stata del 36% contro la mortalità intraospedaliera media predetta, calcolata utilizzando il SAPS II, del 45%± 20. Questo dato è in accordo con risultati di studi precedenti28. Sempre in accordo a quanto riportato in studi precedenti2 abbiamo osservato un miglioramento sia della funzione respiratoria (rapporto PaO2/FiO2 ) sia dei parametri emodinamici con riduzione progressiva fino alla sospensione del supporto aminico.
Abbiamo inoltre assistito ad una significativa riduzione (p<0,05) della conta piastrinica dopo i trattamenti con CPFA rispetto ai valori pre trattamento (130000±112 vs 248000±190).
Per quanto riguarda i parametri emocoagulativi abbiamo assistito ad una riduzione transcartuccia dei livelli di FVII, Adamts13, PAI1 mentre i valori di vWF e FVIII non sono andati incontro ad una riduzione significativa.
La riduzione transcartuccia dei livelli di FVII è in parte dovuta ad un suo assorbimento da parte della cartuccia ma è verosimilmente da imputare in parte all'attivazione della via estrinseca della coagulazione, innescata dal fattore tissutale, proprio all'interno della cartuccia, con formazione di ponti di fibrina che potrebbero contribuire al clotting della cartuccia stessa (evento che determina la fine del trattamento con CPFA). L'assorbimento di Adamts -13 da parte della cartuccia lo rende meno disponibile in circolo per tagliare i multimeri extralarge di vWF ad azione trombogenica, rilasciati dall'endotelio attivato, il che favorisce l'adesione e l'aggregazione piastrinca all'interno della cartuccia: in questo modo una componente piastrinica contribuisce al clotting della stessa. Non eseste tuttavia una correlazione lineare fra durata del trattamento e caduta della conta piastrinica, o assorbimento di Adamts-13 o la caduta dei livelli di FVII. Questo è facilmente spiegabile se si pensa che:
-non tutte le piastrine passano attraverso il plasmafiltro e raggiungono la cartuccia ( causa dimensioni dei pori del plasmafiltro stesso) e quindi la cartuccia non è l'unica sede dove queste vengono perse.
-Il fattore VII in parte viene assorbito e comunque questo circuito viene sempre scoagulato con eparina sodica che agisce sulla via comune della coagulazione (cui afferisce la via estrinseca)
-l'assorbimento di Adamts-13 può spiegare l'aggregazione piastrinica e quindi rende conto solo della componente piastrinica del clotting della cartuccia.
La mancata riduzione dei livelli del FVIII dipende sia dal mancato assorbimento da parte della cartuccia sia dalla mancata attivazione della via intrinseca della coagulazione (sempre per effetto eparinico). L'assorbimento del PAI1 da parte della cartuccia potrebbe, nel corso del trattamento, ridurre l'inibizione del sistema fibrinolitico, cui si assiste in corso di sepsi, migliorando il disequilibrio fra i due sistemi coagulativo e fibrinolitico. Vista l'importanza che questa interazione ha sulla genesi del danno d'organo questo potrebbe rappresentare uno dei meccanismi del miglioramento clinico di questi pazienti. In futuro sarebbe auspicabile studiare i pazienti settici, sottoposti a trattamento con CPFA, con il tromboelastogramma che rappresenta una tecnica non invasiva, poco costosa e bed-side, che permette di indagare le varie fasi del processo coagulativo e fibrinolitico.
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