• asma grave
• espettorato indotto
• infiammazione bronchiale

Background L'asma grave è una patologia di crescente interesse scientifico: definita nel 2000 dall'American Thoracic Society come una condizione eterogena caratterizzata dalla necessità dei pazienti di utilizzare corticosteroidi orali per più del 50% dell'anno o alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria al fine di ottener un controllo parziale di malattia, è tuttora scarsamente compresa sul piano fisiopatologico e non sono ancora stati riconusciti i differenti fenotipi che caratterizzano la patologia rispetto all'asma lieve-moderato. In particolare non è ancora noto se il diverso profilo infiammatorio valutabile nell'espettorato indotto abbia una qualche relazione con l'andamento della malattia e con la risposta la trattamento nei pazienti con asma grave di difficile controllo.
Scopo dello studio: Analizzare le caratteristiche dell'infiammazione bronchiale attraverso i biomarcatori, specialmente mediante la valutazione della componente cellulare, nell'espettorato indotto in pazienti affetti da asma grave. Verificare se nel medesimo gruppo di soggetti con asma grave esistano differenze tra i pazienti con un basso grado di infiammazione eosinofila basale o che nel corso del follow-up mostrano elevata variabilità. Valutare se uno stretto monitoraggio clinico, funzionale e biologico può permettere in questi soggetti un miglior controllo della malattia.
Soggetti e metodi: Sono stati studiati 41 pazienti affetti da asma grave e selezionati sulla base dei criteri forniti dall'ATS nel 2000, tutti in trattamento farmacologico massimale e con scarso controllo di malattia. Trentacinque pazienti hanno quadro clinico dominato da riacutizzazione frequenti, 6 hanno persistente broncocostrizione associata a ricorrenti esacerbazioni di malattia. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un follow-up della durata minima di 24 mesi con almeno 3 visite l'anno, ad eccezione di 7. A posteriori sono stati suddivisi in due gruppi a seconda dell'assiduità nel presentarsi ai controlli: un gruppo di 21 pazienti a follow-up regolare ed uno di 20 pazienti osservati solamente nei periodi di riacutizzazione. A questi è stato affiancato un gruppo di controllo di 17 pazienti affetti da asma lieve-moderato, definito in base alle linee guida stilate dal progetto Global Initiative for Asthma, con buon controllo di malattia e selezionati affinché fossero il più omogenei possibile ai soggetti con asma grave per durata di malattia ed età. Di tutti i pazienti è stata valutata alla prima osservazione la funzionalità respiratoria, mediante spirometria globale, test di broncoprovocazione aspecifica con metacolina e test di broncodilatazione, la concentrazione di ossido nitrico nell'aria esalata ed infine la conta cellulare nell'espettorato raccolto spontaneamente o mediante induzione con soluzione ipertonica.
Risultati: Abbiamo osservato differenze in termini di funzione respiratoria, riacutizzazioni e cicli di steroidi orale, e cellularità nell'espettorato tra i pazienti con asma grave ed asma moderato; tra il gruppo a follow-up regolare ed i pazienti non regolari le uniche differenze registrate ad inizio follow-up erano a carico del numero di esacerbazioni di malattia nell'anno precedente la visita e il conseguente numero di cicli di corticosteroidi per os, risultati maggiori nel gruppo a follow-up regolare. All'ultimo controllo del periodo di osservazione dello studio, le differenze osservate tra i due gruppi di pazienti con asma grave sono a carico dei macrofagi nell'espettorato e delle riacutizzazioni e cicli di corticosteroidi nell'anno precedente, significativamente maggiore nei pazienti non seguiti regolarmente rispetto ai soggetti in follow up regolare. In nessuno dei due gruppi né confrontati tra loro né confrontando inizio e fine del periodo di osservazione ci sono differenze nella conta di eosinofili e neutrofili nell'espettorato. Non sono state osservate differenze tra i pazienti in follow-up regolare e quelli non neanche considerando il coefficiente di variazione del FEV1 e degli eosinofili nell'espettorato durante il periodo di osservazione.
Conclusioni: I pazienti con asma grave di difficile controllo hanno, come aspettato, un profilo clinico e funzionale differente da soggetti con asma lieve-moderato di pari età e durata di malattia, ma in particolare la gran parte di questi soggetti presenta il quadro dell'infiammazione bronchiale eosinofila non adeguatamente responsiva al trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e sistemici; questo fenotipo con elevati livelli di infiammazione eosinofila sembra quello che più frequentemente si associa all'asma grave di difficile controllo. Nella nostra casistica, non si evidenziano differenze di rilievo all'interno dei soggetti con asma grave tra quelli stabilmente o prevalentemente eosinofilici, e quelli stabilmente o prevalentemente non eosinofilici, mettendo in dubbio la reale valenza del fenotipo non eosinofilico in questa categoria di pazienti. Infine, uno stretto monitoraggio della malattia nei pazienti aderenti al piano di trattamento non sembra migliorare le caratteristiche funzionali e biologiche, ma determina una sensibile riduzione delle riacutizzazioni asmatiche e dell'uso degli steroidi orali.