• EGFR
• PCR real time
• spettrometria
• Erlotinib

Il carcinoma polmonare è una patologia frequente e ad elevata mortalità. Più della metà dei pazienti presentano alla diagnosi un quadro di malattia in stadio avanzato, per il quale le principali opzioni terapeutiche sono la chemioterapia e, negli ultimi anni, le terapie a bersaglio molecolare, in primis gli inibitori del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) erlotinib e gefitinib. Essi hanno dimostrato limitata efficacia in popolazioni non selezionate, mentre hanno prodotto risultati eclatanti in neoplasie con mutazioni del gene EGFR. In tali casi, infatti, si riscontra una condizione nota come oncogene addiction, nella quale il tumore è dipendente dalla via di segnalazione di EGFR e l’inibizione di tale recettore permette di bloccare la proliferazione neoplastica.
Le neoplasie sono entità fortemente eterogenee, non solo dal punto di vista clinico, ma anche biologico. I cloni cellulari maligni presenti in un tumore differiscono fortemente nel loro assetto genetico; di conseguenza, una determinata mutazione è condivisa solo da una certa quota di cellule. La metodica standard impiegata per l’analisi dello stato mutazionale di EGFR è il sequenziamento diretto secondo Sanger, in grado di individuare la presenza di alleli mutati se la loro percentuale è superiore al 20% degli alleli totali.
L’obiettivo di questo studio retrospettivo è la valutazione del ruolo di alcune metodiche a maggiore sensibilità nell’identificazione di mutazioni di EGFR, e la correlazione dell’efficacia dell’inibitore tirosin-chinasico erlotinib con lo stato mutazionale rilevato.
Le tecniche impiegate sono la spettrometria di massa con tecnologia Sequenom® e la reazione a catena della polimerasi (PCR) real time AmoyDxTM. La PCR real time è una metodica ultrasensibile, con capacità di rilevazione della mutazione sino a percentuali dell’1%; la spettrometria di massa ha sensibilità intermedia, identificando alleli mutati nella concentrazione del 10% circa.
Il presente studio ha arruolato 60 pazienti con neoplasia polmonare non a piccole cellule, di vari sottotipi istologici, trattati con erlotinib e risultati wild type a precedenti analisi mutazionali con sequenziamento diretto. La spettrometria di massa ha identificato, in questo campione, un caso di mutazione L858R dell’esone 21 di EGFR; la PCR real time ha consentito di individuare un ulteriore caso di mutazione L858R, non rilevata dalle metodiche a minore sensibilità.
La correlazione con l’efficacia clinica di erlotinib si è basata sul confronto dei dati di risposta e della sopravvivenza in tre sottogruppi: pazienti risultati EGFR wild type con tutte le metodiche (n=44); pazienti EGFR wild type al sequenziamento standard ma mutati all’analisi con spettrometria o PCR real time (n=2); gruppo di controllo costituito da pazienti EGFR mutati all’analisi con sequenziamento standard (n=28).
Si è riscontrata una differenza significativa tra i primi due sottogruppi in termini di tasso di risposta (P=0,01), mentre la sopravvivenza libera da progressione (P=0,09) e la sopravvivenza globale (P=0,15) hanno mostrato solo una tendenza alla significatività statistica. Viceversa, non vi sono state differenze significative nei tre parametri di efficacia sopraccitati tra il gruppo di controllo EGFR mutato e i due pazienti individuati con le nuove metodiche. Tali risultati consentono di supporre che gli inibitori di EGFR siano efficaci anche nei casi in cui vi è una ridotta percentuale di cellule tumorali mutate, forse in ragione di una prevalente presenza di tali mutazioni nella sottopopolazione cellulare proliferante di una neoplasia.
Il presente studio ha quindi dimostrato, in una casistica eterogenea e numericamente limitata, la potenziale utilità di metodiche di elevata sensibilità nella selezione di pazienti da trattare con inibitori di EGFR. In futuro i due metodi analizzati saranno valutati in un campione più ampio di pazienti, comprendente casi di adenocarcinoma con genotipo KRAS wild type, in quanto tali caratteristiche sono più frequentemente associate alla presenza di mutazioni di EGFR. Se l’utilità clinica dell’impiego di metodi ad alta sensibilità sarà confermata, ciò permetterà un’ulteriore ottimizzazione della selezione dei pazienti, al fine di meglio indirizzare le scelte terapeutiche; questo approccio è di grande attualità, rappresentando un aspetto cruciale nell’ambito della cosiddetta “medicina personalizzata”.