• travaglio di parto
• ossido nitrico

L’ossido nitrico è rappresenta un importante mediatore del tono vascolare. Durante la gravidanza l’ossido nitrico svolge un ruolo rilevante nella regolazione della circolazione feto-placentare.La disfunzione dell’endotelio del circolo feto-placentare sembra essere un fattore chiave in gravi patologie ostetriche come la restrizione della crescita fetale, ilo diabete gestazionale e la pre-eclampsia. Inoltre, dati recenti indicano che l’ossido nitrico potrebbe essere anche importante per la funzione vascolare del neonato nel periodo perinatale e postnatale, rappresentando pertanto un possibile fattore di programmazione per il rischio cardiovascolare e metabolico durante la vita adulta.

Dato il ruolo fondamentale dell’ossido nitrico in gravidanza e nell’adattamento alla nascita, è possibile che modificazioni della funzione di questo sistema possano essere importanti nelle risposte materno-fetali in momenti di stress o di ipossia, in particolare durante il parto.

Il nostro studio è stato condotto con lo scopo di valutare questa ipotesi, testando il ruolo dell’ossido nitrico in condizioni di stress fetale fisiologico (come durante il travaglio di parto) o patologico (come in condizioni di maggior vulnerabilità fetale, es. in presenza di restrizione della crescita fetale – o in presenza di condizioni ostetriche più a rischio, es. durante parti operativi), cioè in tutte quelle situazioni in cui il feto va incontro a una compromissione degli scambi feto-placentari. Per fare questo, abbiamo valutato la concentrazione dell’ossido nitrico (nitriti), di proteine che fungono da riserva circolante di ossido nitrico (nitrosoemoglobina - NO-Hb), di inibitori endogeni dell’enzima che produce l’ossido nitrico (dimetilarginina asimmetrica – ADMA) nel sangue feto-placentare al momento del parto. Questi valori sono stati confrontati riguardo alla presenza o assenza di travaglio di parto e alla presenza di condizioni come un feto con restrizione della crescita fetale o partorito con manovre operative. In aggiunta, abbiamo anche valutato queste differenze in gemelli biamniotici e bicoriali con crescita discordante, che condividono un ambiente intrauterino comune. Abbiamo anche analizzato il profilo di attivazione enzimatica (espressione e attività della sintasi dell’ossido nitrico di tipo endoteliale – eNOS) e di produzione di ossido nitrico da parte delle cellule endoteliali estratte dai cordoni di queste gravidanze. Infine, abbiamo testato come si modificavano i livelli di ossido nitrico nel sangue dei neonati venuti al mondo nelle diverse condizioni, nei giorni successivi al parto.
Abbiamo reclutato quattro diversi gruppi di gravidanze: 35 concluse per via vaginale dopo travaglio di parto, 30 concluse con taglio cesareo dopo travaglio di parto per indicazioni ostetriche, 20 concluse con taglio cesareo programmato (in assenza di travaglio di parto), 20 gravidanze gemellari bi-corioniche e bi-amniotiche con diversa crescita dei due gemelli concluse con taglio cesareo programmato o con cesareo dopo travaglio spontaneo.
I risultati dello studio hanno evidenziato un incremento nella disponibilità di ossido nitrico nella vena ombelicale, che porta sangue verso il feto, nelle gravidanze concluse con travaglio di parto rispetto a quelle concluse con taglio cesareo elettivo; questo dimostra l’esistenza di un meccanismo di compenso a livello dell’unità feto-placentare che potrebbe essere importante per garantire un appropriato flusso sanguigno e una sufficiente ossigenazione del feto in condizioni di ipossia. L’analisi delle cellule endoteliali della vena ombelicale dimostra che questa aumentata disponibilità non dipende da un aumento di produzione di ossido nitrico da parte di queste cellule, supportando un ruolo importante della placenta per l’aumento di disponibilità di ossido nitrico durante il travaglio.
I livelli di ossido nitrico risultano marcatamente aumentati nel travaglio di parto associato a condizioni di aumentato stress fetale come nei neonati con restrizione della crescita (FGR), nei gemelli che presentano crescita fetale discordante e nei feti sottoposti a procedure operative a causa di insorgenza di sofferenza fetale acuta.

I feti con restrizione della crescita intrauterina presentano livelli di ossido nitrico già marcatamente elevati durante la gravidanza che al momento del travaglio subiscono un ulteriore incremento. Questi feti sono cresciuti in un ambiente ipossico che potrebbe determinare l’instaurarsi di un meccanismo di adattamento con aumentata sintesi di ossido nitrico atta a garantire una perfusione dell’unità feto-placentare nel corso della gravidanza. La persistenza del fenomeno di aumento della quantità di NO nella vena ombelicale in questo setting suggerisce che anche in condizioni patologiche la placenta potrebbe avere un ruolo importante nel supportare il feto al momento del parto.

I gemelli con crescita intrauterina discordante presentano al travaglio un incremento dell’ossido nitrico nella vena ombelicale al momento del travaglio che però è limitato ai feti piccoli ma non in quelli di dimensioni normali. Questo potrebbe essere spiegato con le specifiche condizioni delle due placente in questa situazione, che è più complessa che nella gravidanza singola.

I feti nati dopo procedure ostetriche operative associate a travaglio di parto con sofferenza fetale acuta intrapartum presentano un ulteriore incremento dei valori di NO al momento del travaglio, confermando l’ipotesi di un ruolo chiave dell’attivazione del sistema NO da parte della placenta in condizioni di stress.
I bambini nati dopo travaglio di parto presentano un picco di ossido nitrico nel sangue periferico a 24h dalla nascita, che non è presente nei neonati che non hanno avuto travaglio di parto. Questo fenomeno è ancora maggiore nei neonati con restrizione della crescita. Tutti i neonati con un picco di NO vanno incontro ad un successivo crollo dei valori di questo metabolita nelle ore successive. Questo potrebbe far ipotizzare che una eccessiva down-regulation del sistema NO in questi bambini potrebbe avere un ruolo in una differente programmazione del sistema NO nei vasi di questi individui.

Le conclusioni che possiamo trarre dal nostro studio sono che il sistema ossido nitrico gioca un ruolo strategico nella regolazione del circolo feto-placentare nel travaglio di parto e in particolar modo nel travaglio di parto associato a stress fetale. L’ossido nitrico in questo frangete sembra essere prodotto prevalentemente a livello placentare e in maniera meno rilevante dalle cellule endoteliali del cordone ombelicale, possibilmente per far fronte alla situazione di ipossia e permettere al neonato di affrontare il travaglio. Questo meccanismo adattativo potrebbe essere parte di un più generale shift nella regolazione dei fattori che promuovono il flusso del sangue nel feto in presenza di condizioni avverse intrauterine, sia durante il parto, sia nel periodo postnatale e potrebbe a lungo termine essere il principale responsabile di disfunzioni dell’endotelio che aumentano il rischio di patologie cardiovascolari nella vita adulta prime tra tutte l’ipertensione e il diabete mellito.

I nostri risultati potrebbero aprire delle prospettive di un possibile trattamento di quelle gravidanze terminate con stress fetale nel travaglio, complicate da restrizione della crescita fetale o associate a grave stress fetale intrapartum, mediante la somministrazione di farmaci che determinano un aumento della biodisponibilità di ossido nitrico e/o dei suoi precursori.