• paratiroidectomia mininvasiva
• iperparatiroidismo
• ecografia

INTRODUZIONE:
L'iperparatiroidismo primitivo è una sindrome caratterizzata da inappropriata secrezione di PTH rispetto ai livelli sierici di calcio ionizzato.
Picco d’incidenza nella quinta decade o in età più avanzata, rapporto femmine-maschi di 3:1; incidenza annuale di 25 casi per 100.000 abitanti; nell’85% dei casi è causato da adenomi paratiroidei sporadici o da iperplasia sporadica, nei restanti casi si inscrive nelle seguenti sindromi familiari: MEN1, MEN2A, ipercalcemia ipocalciurica familiare, Sindrome iperparatiroidismo-tumore mandibolare, iperparatiroidismo ereditario senza altre endocrinopatie.
Il trattamento definitivo è nella stragrande maggioranza dei casi chirurgico. Le tecniche chirurgiche si sono evolute negli anni, con incisioni sempre più piccole. L’esplorazione cervicale bilaterale (BNE) (identificazione di almeno quattro paratiroidi e rimozione del tessuto paratiroideo patologico) è stato per molto tempo il trattamento standard. Dai primi anni ’80, procedure meno invasive sono state introdotte, con lo scopo di ridurre il trauma chirurgico e il già basso tasso di complicanze operatorie; razionale: più dell’85% dei pazienti con IPP ha un singolo adenoma paratiroideo potenzialmente identificabile e asportabile con un’esplorazione cervicale selettiva.
Al successo dell’intervento chirurgico hanno contribuito le indagini di localizzazione (approccio più mirato) e l’introduzione del dosaggio intraoperatorio del PTH (conferma intraoperatoria del successo chirurgico). L’imaging non invasivo delle paratiroidi comprende: scintigrafia con sestamibi-tc-99m con o senza SPECT, l’ecografia, la tomografia computerizzata, e la risonanza magnetica. Nelle casistiche degli ultimi anni la sensibilità ecografica oscilla tra il 70,4% e l’87,2%, mentre la specificità tra il 90% e il 95%.
Il test rapido per la valutazione del PTH (qPTHa) è un esame fondamentale, da utilizzare, se disponibile, in tutti gli interventi per IPP. Una riduzione del PTH > 50% rispetto al più alto valore pre-escissione indica che tutto il tessuto iperfunzionante è stato asportato.
La paratiroidectomia mini-invasiva (MIP) comprende numerose tecniche, inclusi gli approcci open, la MIP radio-guidata, la MIP video-assistita (MIVAP) e la MIP endoscopica. La MIVAP fu introdotta dal Prof. Paolo Miccoli nel 1997, si avvale di un approccio mediano senza insufflazione di gas. Tempi operatori: Incisione cutanea, apertura della linea alba, legatura della vena tiroidea media o dei suoi rami, retrazione mediale del lobo tiroideo, esplorazione dei siti paratiroidei, visualizzazione e preparazione del nervo laringeo ricorrente, Isolamento dell’adenoma, legatura dell’ilo ghiandolare, visualizzazione della ghiandola omolaterale normale, controllo endoscopico dell’emostasi, chiusura della breccia cutanea. La MIVAP ha ottenuto una diffusione consistente in molti centri di riferimento, maggiore delle altre tecniche mini-invasive.

MATERIALI E METODI:
Sono stati reclutati 99 pazienti consecutivi, affetti da IPP e ricoverati in previsione di intervento chirurgico. Sono stati raccolti: i dati anagrafici; gli esami di laboratorio (calcemia, calcio ionizzato plasmatico, fosforemia, paratormone, 25OH-D), gli esami di imaging. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a indagine ecografica del collo preoperatoria, eseguita da un chirurgo perfezionato in ecografia diagnostica (studio in cieco). Il risultato di questa ecografia è stato confrontato con il reperto intraoperatorio per verificarne l'attendibilità. Sono stati inoltre registrati i tempi operatori medi e la presenza di eventuali complicanze precoci e tardive. La posizione dell'adenoma è stata classificata utilizzando una variante della classificazione di Perrier elaborata dagli AA stessi; (A: posteriore al polo superiore del lobo tiroideo, B: posteriore al terzo medio del lobo tiroideo, C: posteriore al polo inferiore del lobo tiroideo omolaterale, D: inferiormente al polo superiore del lobo tiroideo omolaterale, E: in posizione ectopica). In tutti i pazienti è stata misurata la distanza dell'adenoma dalla cute, razionale: gli adenomi della paratiroide superiori migrati in basso sono più profondi di quelli della paratiroide inferiore; a parità di posizione rispetto al lobo tiroideo si è cercato di definire a posteriori un cut-off di distanza dalla cute per distinguere i due tipi di adenomi.

RISULTATI:
Il gruppo era costituito da 28 maschi e 71 femmine, età media 55 anni, valori pre-operatori medi: PTH 145,3 pg/ml, calcemia 11,23 mg/dl, Ca2+ 1,52 mmol/l, 25OH-D 79 ng/ml, P 2,34 mg/dl. 27 pazienti presentavano un GMN con un VTS di 28,4 ml . Posizione ecografica adenoma: paratiroide superiore: A 6, B 27, C 4, D4, E 0; paratiroide inferiore: A , B 3, C 14, D 34, E 3. In due casi all’ecografia pre-operatoria è stato descritto un secondo adenoma confermato dal reperto intraoperatorio e dal dosaggio del PTH intraoperatorio.
La localizzazione è stata confrontata con quella scintigrafica che è risultata: concordante in 67 casi, discordante in 22 casi e negativa in 5 casi. Il referto scintigrafico di 5 pazienti non era presente in cartella. Distanza adenoma-cute (mm): range 6-28.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a MIVAP; il tempo medio necessario all’identificazione e all’asportazione dell’adenoma nei due gruppi costituiti, rispettivamente, dai casi in cui la localizzazione ecografica era stata confermata dal reperto intraoperatorio e da quelli in cui non lo era stata è risultato: 16’ per il primo gruppo e 30’ per il secondo.

DISCUSSIONE:
Sensibilità e specificità globale dell’ecografia nel visualizzare l’adenoma sono risultate del 97% e del 100% rispettivamente. Sensibilità e specificità ecografiche nel distinguere tra paratiroide superiore e inferiore, calcolate nel gruppo dei 95 casi in cui l’ecografia aveva evidenziato un adenoma, sono rispettivamente al 91% e al 96% ( p value < 0,0001).
È stata valutata la possibilità di definire un nuovo parametro dimensionale per distinguere tra paratiroidi superiori migrate (posizioni B, C, D) e paratiroidi inferiori vere per fornire al chirurgo un'indicazione più esatta possibile sulla posizione del nervo laringeo ricorrente. Razionale: ridurre al minimo il rischio di complicanze chirurgiche sul nervo stesso legate alla dissezione intraoperatoria.
La distanza dalla cute di tutti gli adenomi, ed in particolare di quelli nelle posizioni B, C e D è stata sottoposta ad analisi statistica: distanza media adenoma-cute paratiroidi superiori migrate (posizioni B, C, D): 18,969 mm (DS 3,648mm) e distanza media paratiroidi inferiori vere (B, C, D) 13,221 mm (DS 4,499 mm) (posizioni confermate dal reperto intraoperatorio); p value < 0,0001. Data una differenza così importante in termini di distanza media tra paratiroidi superiori migrate e paratiroidi inferiori vere si è proceduto alla ricerca di un valore soglia di distanza dalla cute statisticamente significativo; razionale: distinguere in fase di localizzazione ecografica preoperatoria un adenoma della paratiroide superiore migrato da un adenoma della paratiroide inferiore vero. Distanza media per gli adenomi superiori e inferiori in posizione B, C, D identificati e localizzati correttamente: 15,517 mm, DS 4,870 mm; relativo valore cut-off di discrimine tra superiori e inferiori: 16,5 mm con sensibilità dell’81% e specificità dell’80%.

CONCLUSIONI:
Dallo studio condotto emerge che l'ecografia preoperatoria surgical-oriented ha un'affidabilità media superiore a quella descritta in letteratura, con sensibilità e specificità nel distinguere tra paratiroide superiore e inferiore, pari rispettivamente al 91% e al 96%.
In particolare è emerso un nuovo parametro quantificabile, ripetibile, statisticamente significativo (p-value <0,0001) ed applicabile in qualunque contesto dove sia disponibile un ecografo, che consente di distinguere con buona affidabilità un adenoma della paratiroide superiore migrata da un adenoma della paratiroide inferiore vero nelle posizioni dubbie (B, C e D della classificazione proposta) : la distanza dalla cute; razionale: comunicare al chirurgo la probabile posizione del nervo ricorrente rispetto all'adenoma per ridurne al minimo i rischi di trauma o danneggiamento transitorio o permanente durante la procedura operatoria. L'efficacia di tale parametro, utilizzato solo in maniera empirica durante questo studio, ha permesso di evitare, in tutti i casi, un danno accidentale al nervo ricorrente (0% di complicanze in termini di disfonia post-operatoria immediata e tardiva). Tale parametro risulta ancora più utile nel caso si voglia applicare la tecnica HIFU (High Intensity Focus Ultrasound) per l'ablazione dell'adenoma paratiroideo in quanto può consentire di ottimizzare il puntamento del fascio di ultrasuoni per evitare di danneggiare il nervo o si possono escludere quei casi in cui il rischio di danneggiarlo sia troppo elevato.
Quindi, grazie all’utilizzo di tale parametro, con un cut-off di 16,5 mm è possibile distinguere, con una sensibilità ed una specificità pari rispettivamente all’81% e all’80%, le paratiroidi superiori migrate dalle paratiroidi inferiori vere nelle posizioni B, C, D secondo la classificazione precedentemente descritta.