• ipertrofia ventricolare sinistra
• global longitudinal strain
• fibrosi miocardica
• ST2
• stenosi aortica

La stenosi valvolare aortica degenerativa rappresenta la più comune valvulopatia nativa nei paesi occidentali e la prima per cui vengono oggi poste indicazioni ad intervento. La progressione dalle forme di ostruzione lieve a severa è spesso graduale e si accompagna al lento instaurarsi di alterazioni fisiopatologiche a livello ventricolare sinistro dovute al sovraccarico pressorio, quali ipertrofia concentrica e progressiva fibrosi tissutale. Sono implicati in questo processo tanto trigger meccanici che fattori genetici. In particolare, la fibrosi sostitutiva contribuisce a determinare l’insorgere di disfunzione diastolica ed al progressivo scadimento dell’inotropismo e complessivamente, è un correlato di malattia più avanzata. Attualmente, le indicazioni di classe I-A ad intervento di sostituzione valvolare sono poste all’insorgere di sintomi tipici, in presenza di stenosi valvolare di severa entità. Altrimenti al manifestarsi di una riduzione della frazione di eiezione (FE<50%). Tuttavia, entrambi questi approcci possono essere inappropriati, poiché la comparsa di sintomi e la riduzione della frazione di eiezione si associano ad alterazioni della contrattilità e del tessuto miocardico a volte non reversibili dopo intervento. Molti dei parametri emodinamici di severità della valvulopatia hanno inoltre dimostrato di avere una spiccata flusso dipendenza ed una limitata correlazione tanto con il grado di ipertrofia miocardica che con la sintomatologia clinica dei pazienti. La frazione di eiezione è un indicatore poco sensibile delle alterazioni precoci della contrattilità e della funzione longitudinale. Quest’ultima, infatti, viene ad essere compromessa per prima nel processo di rimodellamento che interessa i pazienti con stenosi aortica, mentre si assiste ad un temporaneo compenso radiale dovuto all’ipertrofia parietale. Le moderne metodiche di imaging ecocardiografico consentono oggi una valutazione più accurata della meccanica cardiaca. In particolare, lo Speckle tracking imaging (STI) permette di stimare in maniera rapida, non invasiva e riproducibile, multi–direzionale ed angolo-indipendente, la deformazione miocardica e le alterazioni tissutali che caratterizzano questi pazienti sin dalle fasi precoci. In precedenti studi, gli indici di deformazione miocardica, in particolare il Global Longitudinal Strain (GLS), hanno dimostrato di possedere un rilevante potere diagnostico e prognostico, permettendo una migliore stratificazione dei pazienti. Inoltre, nuovi marcatori bioumorali, implicati nel processo fisiopatologico di sovraccarico pressorio e fibrosi tissutale alla base della stenosi aortica, come ed esempio sST2, possono avere un ruolo aggiuntivo nella stratificazione dei pazienti. ST2 rappresenta un membro della famiglia dei recettori per interleukina 1 e svolge un ruolo di modulatore delle risposte fibrotiche e ipertrofiche. L’utilizzo di parametri bioumorali e metodiche strumentali più oggettive ed accurate per la valutazione della meccanica cardiaca, in particolare della deformazione miocardica, può consentire un migliore approccio terapeutico al trattamento dei pazienti con stenosi valvolare aortica, permettendo di individuare precocecemente, e verosimilmente prevenire, alterazioni ultra-strutturali e deficit difficilmente reversibili anche dopo l’intervento.
Nel presente studio, 36 pazienti affetti da stenosi valvolare aortica severa sintomatica e frazione di eiezione preservata (FE >50%), sono stati sottoposti a valutazione clinica (visita, ECG, score di rischio cardiochirurgico), ecocardiografia (includente tissue Doppler imaging, TDI e speckle tracking imaging, STI) e laboratoristica (BNP, Tn-hs, sST2). In particolare è stata effettuata una valutazione del global longitudinal strain (GLS) e del global longitudinal strain rate sistolico (GLSrS) e proto-diastolico (GLSrE) longitudinali. Quindi ii pazienti sono stati sottoposti ad intervento di sostituzione valvolare aortica con concomitante biopsia del setto interventricolare basale. Sui campioni di tessuto è stata effettuata una stima, dopo sezione e colorazione con Ematossilina/Eosina e Tricromica di Masson, della percentuale di fibrosi tissutale sostitutiva. Sono stati inclusi anche 10 pazienti di controllo.
L’obiettivo di questo lavoro è quello di determinare: a) l’associazione esistente tra rimodellamento ventricolare sinistro avverso, indici di funzione ventricolare sinistra (incluso il global longitudinal strain) e i livelli di ST2; b) l’associazione tra fibrosi miocardica (determinata con biopsia endo-miocardica) ed i livelli di sST2 nei pazienti con stenosi valvolare aortica candidati alla sostituzione valvolare chirurgica.
Lo studio ecocardiografico ha rilevato, in una popolazione omogenea per frazione di eiezione e caratterizzata da ipertrofia di tipo concentrico, disfunzione diastolica e tendenziale aumento delle pressioni di riempimento, una netta compromissione della funzione longitudinale valutata tramite mitral annular plane systolic esxcursione (MAPSE), TDI e GLS. Le alterazioni contrattili e tissutali nei pazienti con stenosi valvolare aortica severa sono già presenti in una fase di relativa stabilità della malattia e ed in presenza di frazione d’eiezione preservata.
Comparati con i controlli i pazienti hanno mostrato più alti livelli di sST2 (p<0.0001). sST2 ha mostrato una correlazione con l’età (r=0.58; p=0.0004), E/e’ medio (r=0.58; p=0.0007), Strain globale longitudinale (r=0.61;p=0.0002), Volume atriale indicizzato (r=0.51; p=0.003), Massa ventricolare sinistra indicizzata (r=0.43; p=0.01), Pressione arteriosa polmonare sistolica (r=0.36; p=0.04) e Gittata sistolica (r=-0.47; p<0.005). Nessuna correlazione è stata evidenziata tra fibrosi miocardica ed sST2. All’analisi ROC, un valore di ST2 ≥284 ng/mL ha mostrato la migliore accuratezza per discriminare i controlli dai pazienti con GLS compromesso, ovvero GLS <-17% (AUC 0.80; p=0.003; Sensibilità 95%; Specificità 83%) e incrementato rapporto E/e’ medio (AUC 0.87; p=0.0001; Sensibilità 96%; Specificità 74%). All’analisi di regressione multivariata lo Strain Globale Longitudinale è risultato il solo parametro indipendente a correlare con sST2 (Multiplo R2=0.35; p=0.0004).