• spasticità; onde d'urto radiali; sclerosi multipla

Effetto della terapia con onde d'urto radiali sul dolore e l'ipertonia muscolare: uno studio in doppio cieco in un gruppo di pazienti affetti da sclerosi multipla.

Introduzione
La sindrome del motoneurone superiore, caratterizzata da molteplici segni clinici, può essere dovuta a varie patologie: ictus, paralisi cerebrale infantile, sclerosi multipla, traumi cranici e tumori, per citare le più frequenti. La spasticità è uno dei segni clinici di questa sindrome e consiste in un aumento patologico del riflesso da stiramento. La caratteristica fondamentale della spasticità è la sua dipendenza dalla velocità dell'allungamento muscolare passivamente imposto dall'esaminatore: maggiore è tale velocità e maggiore è la risposta riflessa del muscolo. Tuttavia, nei pazienti affetti da sindrome del motoneurone superiore, l'aumento del tono muscolare è dovuto anche a modificazioni intrinseche del muscolo, dovute al fatto che esso tende a perdere la sua parte contrattile e ad aumentare le sue componenti fibrose (ipertono intrinseco). Clinicamente può essere molto difficile apprezzare in modo distinto queste due componenti dell'ipertono muscolare (spasticità ed ipertono intrinseco).
Le onde d’urto, distinte in focali e radiali, sono delle onde acustiche ad alta energia, prodotte da specifici generatori, che sono state utilizzate nel trattamento dell'ipertono nei pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile e nei pazienti affetti da ictus. Esse sono utili anche nella terapia del dolore, soprattutto nelle patologie che colpiscono il tendine e l'inserzione muscolo tendinea. E’ stato dimostrato che le onde d'urto producono bolle di cavitazione nei tessuti trattati. La cavitazione è una conseguenza della fase di pressione negativa durante la propagazione dell’onda. La rapida implosione delle bolle di cavitazione produce onde d’urto secondarie. Il meccanismo della cavitazione potrebbe giocare un ruolo di primo piano nell’azione delle onde d'urto focali e radiali.
Nella speranza di combinare il duplice effetto della onde d'urto radiali sul dolore e l'ipertonia, nel presente studio esse sono state utilizzate per trattare l’ipertonia dolorosa dei muscoli estensori della caviglia (il muscolo tricipite surale) in un gruppo di soggetti affetti da sclerosi multipla (SM).

Materiali e metodi
I pazienti sono stati arruolati presso il Dipartimento di Neurologia dell’Università degli Studi di Genova, in accordo con i seguenti criteri: SM diagnosticata secondo i criteri di McDonald, con un punteggio maggiore di 4 alla Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS); ipertonia dei muscoli estensori della caviglia; dolore durante la mobilizzazione della caviglia; nessuna ricaduta del quadro clinico e nessuna somministrazione di corticosteroidi e di tossina botulinica negli ultimi 6 mesi.
Un totale di 120 soggetti (68 donne) sono stati valutati per l’idoneità all’inclusione nello studio. Alla fine della valutazione, 68 soggetti (40 donne; età media ± DS: 51,4 ± 12,2) hanno soddisfatto i criteri di inclusione e hanno partecipato allo studio.
La misura principale di risultato (“primary outcome measure”) è stato il dolore riferito all’arto inferiore trattato, misurato utilizzando la scala visiva analogica per il dolore (VAS per il dolore). La misura secondaria di risultato (“secondary outcome measure”) è stato il tono muscolare degli estensori della caviglia, misurato in posizione supina mediante la scala di Ashworth modificata (MAS). Ulteriori misure di risultato sono state la forza dei muscoli della caviglia e la velocità nel cammino. La forza muscolare in estensione è stata misurata in accordo con il Medical Research Council (MRC) per la forza. La velocità nel cammino è stata rilevata tramite il 10-meter walking test (10-MWT).
Le onde d'urto radiali sono state erogate utilizzando il dispositivo BTL-6000 SWT Topline Unit (BTL Italy). I pazienti sono stati trattati su un solo lato. La terapia con onde d’urto radiali è stata erogata in 4 sessioni, con una settimana di intervallo tra una sessione e l’altra. Durante ogni sessione, venivano somministrati 2000 colpi ai muscoli estensori della caviglia ed al tendine d’Achille. La frequenza utilizzata è stata di 4 Hz, con una pressione di 1,5 Bar.
Il trattamento placebo è stato somministrato utilizzando la stessa apparecchiatura, regolata per erogare la stessa energia. Si è impedito però che le onde d’urto raggiungessero i muscoli bersaglio grazie a un sottile cuscino di gommapiuma posto sull’applicatore metallico.

La valutazione clinica è stata condotta: prima del trattamento (T0); una settimana dopo la prima sessione (T1); una settimana dopo l'ultima sessione (T2) e 4 settimane dopo l’ultima sessione (T3).

Risultati
34 soggetti hanno ricevuto il trattamento con onde d'urto e 34 soggetti hanno ricevuto il trattamento placebo. La tabella 1 e la tabella 2 mostrano le caratteristiche demografiche e cliniche pre-trattamento (T0) dei 68 soggetti arruolati nello studio. L’analisi statistica non ha evidenziato nessuna differenza significativa tra i soggetti trattati con onde d'urto e quelli trattati con il placebo per quanto riguarda la distribuzione dell’età, i punteggi EDSS e le misure di risultato (VAS, MAS, MRC per la forza e 10-MWT).

La tabella 2 mostra l'andamento temporale degli indici di risultato. Dopo le onde d'urto, i punteggi VAS sono significativamente diminuiti in tutti i controlli, raggiungendo il loro massimo effetto a T2, quando l’85% dei soggetti ha avuto una diminuzione di almeno 1 punto. I valori della MAS sono diminuiti significativamente solo a T2, mentre non sono state osservate modificazioni significative della forza e della velocità del cammino. A seguito del trattamento placebo, nessun cambiamento significativo è stato evidenziato rispetto ai valori di partenza.

Discussione
Il principale risultato di questo studio è stato l'effetto delle onde d'urto sul dolore. Questo effetto, che ha raggiunto il suo massimo una settimana dopo l’ultima sessione di trattamento (T2), era già presente una settimana dopo la prima sessione (T1) ed è persistito per quattro settimane dall’ultima sessione (T3). Nel momento di massima riduzione del dolore (T2), si è osservata una riduzione del tono muscolare. Le onde d'urto non hanno avuto alcuna influenza sulla forza muscolare e sulla velocità del cammino. Nessun effetto è stato evidenziato a seguito del trattamento placebo.
Il presente studio dimostra che la terapia con onde d'urto può ridurre il dolore e il tono muscolare in pazienti affetti da SM, senza alcun effetto sulla forza muscolare. Per ottimizzare l’effetto riportato ed ottenere risultati funzionali, è probabile che la terapia con onde d'urto debba essere integrata all’interno di un programma riabilitativo, dove la fisioterapia dovrebbe essere costituita dall’allungamento attivo e passivo dei muscoli ipertonici, allenamento della forza dei muscoli antagonisti, miglioramento della mobilità funzionale e rieducazione al corretto schema del passo.


Tabelle


Tabella 1. Caratteristiche demografiche e cliniche dei soggetti prima del trattamento (T0)


Soggetti trattati con RSWT
Soggetti trattati con placebo
Età, anni, media ± DS
51.74 ± 11.29
51.00 ± 13.17
Sesso, M/F, n
14/20
16/18
Lato trattato, D/S, n
16/18
16/18
EDSS, media ± DS
6.60 ± 0.78
6.15 ± 1.23

RSWT: Radial Shock Wave Therapy; DS: Deviazione Standard; M: maschio; F: femmina; n: numero; D: destra; S: sinistra; EDSS: Expanded Disability Status Scale.



Tabella 2. Misure di outcome (VAS, MAS, 10-MWT and MRC) distinte nelle differenti fasi temporali


VAS (media ± DS)
MAS (media ± DS)
MRC (media ± DS)
10-MWT
Soggetti trattati con RSWT




T0
6.49 ± 1.60
2.68 ± 0.77
1.88 ± 1.14
34.17 ± 12.68
T1
5.22 ± 1.53 (p<0.0001)
2.62 ± 0.74
(p= 1)
1.94 ± 1.15
(p= 1)
33.14 ± 12.79 (p= 0.7)
T2
3.44 ± 2.07 (p<0.0001)
1.90 ± 0.98 (p<0.0001)
1.99 ± 1.14
(p= 0.1)
32.25 ± 12.16
(p= 0.07)
T3
5.21 ± 1.80 (p=0.0004)
2.56 ± 0.92
(p= 0.2)
1.87 ± 1.14
(p= 1)
33.05 ± 12.74 (p= 0.3)
Soggetti trattati con placebo




T0
6.15 ± 1.23
2.56 ± 0.99
2.12 ± 0.98
39.11 ± 14.91
T1
5.62 ± 1.26
(p= 0.08)
2.50 ± 1.05
(p= 0.4)
2.15 ± 0.74
(p= 1.0)
39.63 ± 13.67
(p= 0.8)
T2
5.68 ± 1.49
(p= 0.2)
2.44 ± 1.05
(p= 0.2)
2.18 ± 0.67
(p= 0.8)
39.81 ± 14.30 (p= 0.8)
T3
5.68 ± 1.30
(p= 0.2)
2.47 ± 1.08
(p= 0.3)
2.18 ± 0.80
(p= 0.8)
40.37 ± 14.39 (p= 0.7)

RSWT: Radial Shock Wave Therapy; DS: Deviazione Standard; VAS: Visual Analogue Scale; MAS: Modified Ashworth Scale; MRC: Medical Research Council; 10-MWT: Ten-Meter Walking Test.