• tDCS
• robotica
• riabilitazione
• ictus

La riabilitazione motoria assistita da robot si è dimostrata efficace nel ridurre la menomazione motoria dell’arto superiore in soggetti post-ictus grazie ad un approccio terapeutico strutturato, ripetitivo, intensivo e task-oriented in grado di promuovere la riorganizzazione corticale; tuttavia tale approccio non sembra aver ancora dimostrato vantaggi, rispetto al trattamento tradizionale, nel ridurre il livello di disabilità nelle attività di vita quotidiana (ADL).
Attualmente stanno inoltre avendo una crescente diffusione metodologie di modulazione dell’eccitabilità corticale che in combinazione con i diversi trattamenti riabilitativi disponibili, potrebbero portare ad una migliore efficacia della riabilitazione post-ictus; tra queste metodiche vi è la Stimolazione Transcranica a Corrente Diretta (tDCS). Questa tecnica, che si presenta come la meno invasiva e più sicura, consente di stimolare l’emisfero leso o inibire l’emisfero sano con l’obiettivo di contrastare il fenomeno noto come “disequilibrio interemisferico” che sembra essere responsabile di un peggioramento della prognosi dopo un evento neurologico cerebrale. Esistono a questo proposito diversi studi e alcuni trial clinici che dimostrano un miglioramento nelle prestazioni motorie e soprattutto cognitive, in seguito all’utilizzazione della tDCS in pazienti post-ictus.
Un recente lavoro di Hesse et al. (2011) ha visto l’impiego della tDCS in associazione alla riabilitazione robotica; da tale studio non sarebbe emerso nessun vantaggio dalla terapia combinata, ma un importante limite di questo lavoro è legato alla tipologia di robot utilizzato: un sistema robotico bimanuale attraverso il quale con il movimento attivo dell’arto sano si elicita anche quello patologico. In questo tipo di attività l’emisfero sano viene quindi fortemente attivato ed è in grado di inibire l’emisfero leso contrastando l’azione della stimolazione transcranica, in particolare per la stimolazione anodale.
Il sistema robotico utilizzato in questo studio è invece in grado di stimolare il movimento attivo dell’arto patologico senza coinvolgere assolutamente il lato sano. Caratteristica aggiuntiva del sistema è inoltre la capacità dello stesso di “assistere al bisogno” il paziente, lasciando cioè libera la motricità attività residua e completando il movimento solo nel caso in cui il paziente non sia in grado di eseguirlo. In questo modo il paziente viene stimolato ad esercitare il massimo “sforzo volontario” prima di essere aiutato dal robot, attivando fortemente l’emisfero leso. Quest’ultimo viene poi ulteriormente attivato dalla stimolazione transcranica applicata in combinazione all’esercizio fisico.
Lo scopo dello studio è stato quello di valutare l’efficacia della tDCS combinata con il trattamento robotico dell’arto superiore attraverso l’impiego di stimolazione transcranica di tipo anodale dell’emisfero leso, associata a trattamento robotico per i movimenti del polso, oltre a valutare la sicurezza, l’applicabilità e l’accettabilità del protocollo proposto.
Il numero totale di pazienti reclutato è stato di 12 soggetti affetti da primo ictus sovratentoriale (ischemico o emorragico) con deficit motorio all’ arto superiore. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi, entrambi sottoposti a trattamento riabilitativo convenzionale e terapia robotica per la riabilitazione del polso mediante sistema robotico InMotion WRIST™ (30 minuti al giorno, 5 volte a settimana per 6 settimane consecutive). Il gruppo tDCS è stato sottoposto, in aggiunta al trattamento descritto, a stimolazione anodale dell’emisfero leso durante i primi 20 minuti di terapia robotica, per la durata totale del trattamento. Il gruppo di controllo ha ricevuto la stessa tipologia di stimolazione, ma in modalità sham.
Le scale di misura pre-trattamento utilizzate sono state Chedoke McMaster Stroke Assessment, Upper Extremities subsession Fugl-Meyer Motor Assessment Scale (FM/UE), Motricity Index (MI), Modified Ashworth Scale ed Block and Box Test (BB). Le stesse scale, ad eccezione di Chedoke McMaster Stroke Assessment, sono state utilizzate per la valutazione post-trattamento ed è previsto il loro impiego per il follow-up a 6 mesi. E’ stata effettuata l’analisi dei dati cinematici calcolati sulla base delle variabili fisiche registrate mediante il sistema robotico InMotion WRIST™, relativamente a posizione e velocità di esecuzione dei movimenti di abduzione, adduzione, estensione e flessione in 4 direzioni: Nord, Sud, Est ed Ovest (Nt, St, Et, Wt).
Non sono stati osservati eventi avversi relativi al trattamento e tutti pazienti hanno portato a termine il protocollo con discreta accettabilità della metodica.
Dai risultati ottenuti si è osservato un miglioramento dei valori delle scale cliniche in entrambi i gruppi con significatività statistica per FM/UE e MI e si è registrato in entrambi gruppi il miglioramento dei parametri di posizione e velocità con significatività statistica per il movimento di abduzione nel gruppo Sham.
Dal confronto tra il miglioramento clinico alle scale FM/UE e MI nei due gruppi non è emersa alcuna predominanza del gruppo tDCS sul gruppo Sham; questo risultato può suggerire che l’aggiunta della tDCS al trattamento robotico nel gruppo tDCS non ha influito sul miglioramento ottenuto.
L’utilizzo del sistema robotico risulta fondamentale per l’analisi qualitativa del movimento e lo studio dei processi di recupero motorio. I risultati preliminari presentati in questo studio dovranno essere confermati mediante (i) l’incremento del numero dei casi studiati e (ii) la rivalutazione degli effetti a lungo termine sui pazienti.