• outcome neonatale
• gemelli discordanti

Le gravidanze gemellari sono diventate sempre più frequenti in seguito alla diffusione della fecondazione assistita. Diversi studi hanno dimostrato come le gravidanze gravate da discordanza di peso siano a maggior rischio, e come il gemello di peso maggiore, maschio, sia a più elevato rischio di sviluppare una sindrome da distress respiratorio (RDS).
Abbiamo valutato l’influenza del peso alla nascita (essere il gemello di peso maggiore vs quello di peso minore nella coppia), del sesso (anche quello del co-gemello) e della corionicità (gemelli monocoriali vs bicoriali) sulla morbidità neonatale grave. L’obiettivo del nostro studio è stato quello di identificare predittori precoci di outcome neonatale nelle gravidanze gravate da discordanza di peso e di determinare quale tra le variabili sopra citate giochi il ruolo più significativo nell’influenzare la prognosi. In letteratura, a nostra conoscenza, non esistono studi che valutino contemporaneamente l’impatto di questi tre fattori di rischio.
Sono state incluse nel nostro studio retrospettivo tutte le gravidanze gemellari consecutive espletate nel nostro centro da gennaio 2007 a gennaio 2014 inclusi (n=130 coppie di gemelli), che siano risultate nel parto di due neonati con discordanza di peso ≥15%. Sono state escluse le gravidanze multi-gemellari.
Le misure di outcome analizzate sono state:
1) RDS (definita come insufficienza respiratoria tale da richiedere un supporto ventilatorio nelle prime 24 h di vita, incluso nCPAP e supplementazione di ossigeno, in associazione ai tipici reperti radiografici);
2) lesioni del sistema nervoso sentrale (SNC), diagnosticate sulla base delle ecografie transfontanellari seriate che vengono eseguite in tutti i nati pretermine:
a. L’emorragia intraventricolare (IVH) è stata stadiata secondo la classificazione di Papile;
b. La leucomalacia periventricolare (PVL) è stata stadiata secondo la classificazione di De Vries;
3) enterocolite necrotizzante (NEC) (definita in base ai criteri di Bell;
4) sepsi neonatale (diagnosticata in neonati con segni clinici ed emocolture positive);
5) persistenza della pervietà del dotto di Botallo (PDA) emodinamicamente significativa
6) retinopatia del pretermine (ROP);
7) anemia;
8) ipocalcemia;
9) ipogammaglobulinemia;
10) ittero.

L’occorrenza di malformazioni è stata considerata come un possibile fattore aggiuntivo influenzante l’outcome.
Non abbiamo riscontrato alcun tipo di differenza in termini di morbidità neonatale in relazione all’essere il gemello di peso maggiore o minore nella coppia, in particolar modo per quando riguarda la RDS (47% vs 41% rispettivamente, p=0,4)
Solo le malformazioni hanno mostrato una prevalenza correlata al sesso: le malformazioni genito-urinarie sono state più frequenti nei maschi rispetto alle femmine (11% vs 1% rispettivamente, p < 0,001), nonché nei neonati da madre diabetica ( p = 0,008), i quali tuttavia non erano più numerosi tra i maschi rispetto alle femmine (7,4% vs 11,3% rispettivamente).
Paragonando tra loro i neonati maschi di peso maggiore in relazione al sesso del co-gemello, abbiamo riscontrato un maggior rischio di lesioni gravi del SNC (7,5% vs 0% p<0.0424) e apnee (15% vs 0%, p< 0.0149) in quelli appartenenti ad una coppia di sesso concordante, rispetto a quelli aventi una gemella femmina.
Per quanto riguarda invece i neonati maschi di peso minore, la PDA è stata più frequente in coloro che avevano una gemella femmina (p< 0,03).
L’outcome delle neonate femmine di peso maggiore non è risultato influenzato dal sesso del co-gemello per nessuno dei parametri analizzati, mentre le femmine di peso minore appartenenti ad una coppia di sesso concordante hanno mostrato una maggiore incidenza di RDS rispetto alle neonate con un fratello maschio (OR 2,8, p<0,03). In questo stesso gruppo, inoltre, le apnee si sono manifestate più frequentemente (20,6%& vs. 0%, p<0.004).
Infine, i gemelli monocoriali hanno avuto un’incidenza significativamente maggiore di RDS (60% vs 40% nei bicoriali, p = 0,007) e lesioni SNC (60% vs 40% nei bicoriali, p < 0,03). L’analisi multivariata ha evidenziato come la corionicità sia il fattore più influente nel determinismo del rischio di RDS e lesioni del SNC, rispetto agli altri fattori di rischio considerati (in particolar modo il sesso del co-gemello).
In conclusione, il nostro studio conferma la maggiore morbidità neonatale nelle coppie di sesso concordante già riportata in letteratura, verosimilmente legata alla presenza in questa categoria dei gemelli monocoriali. Sulla base dei nostri risultati ipotizziamo che la corionicità sia il fattore di rischio maggiormente incidente sulle complicanze neonatali nelle gravidanze complicate da discordanza di peso. La specifica tipologia di queste complicanze, tuttavia, appare modulata dagli altri fattori di rischio, in particolar modo peso e sesso del-co-gemello.
Ulteriori indagini sono necessarie per validare questi dati preliminari e approfondire l’influenza di questi fattori di rischio sull’outcome nel lungo termine.