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INTRODUZIONE. L’attuale trend demografico comporta un progressivo incremento di soggetti che necessitano di assistenza continuativa, con conseguente inserimento in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA). Il trattamento di questi pazienti non può prescindere dalla valutazione multidimensionale geriatrica che consenta di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato al singolo individuo.
SCOPO DELLO STUDIO. Lo scopo dello studio è di evidenziare mediante follow up ad un anno la sopravvivenza dei soggetti residenti in RSA e se esista una variazione significativa delle condizioni cliniche, funzionali e cognitive. Analizzando i decessi occorsi si vuole verificare i fattori associati ad una maggior mortalità. Valutando inoltre gli accessi al DEA se ne vogliono verificare i motivi ed i fattori associati.
MATERIALI E METODI. Studio osservazionale, prospettico su soggetti ultra-65enni residenti in sei RSA del comune di Pisa, condotto dall’ottobre 2012 al giugno 2014. Lo studio è stato sviluppato nell’ambito di un progetto di collaborazione ed interazione tra la Scuola di Specializzazione in Geriatria e la ASL area Pisana. Sono stati sottoposti allo studio solo i soggetti in grado di fornire un consenso informato all’esecuzione dei test. Di ciascun soggetto è stata raccolta un’attenta anamnesi clinica e farmacologica con particolare riferimento alle cadute accidentali ed al numero di accessi al DEA per patologia acuta. Tutti i residenti sono stati sottoposti a valutazione multidimensionale: CIRS, ADL, IADL, IADLnh, Tinetti scale, MMSE, SPMSQ, MNA, Exton Smith scale e calcolo del Multi Prognostic Index (MPI). La valutazione multidimensionale è stata ripetuta dopo un anno [attualmente completata in tre RSA per un totale di 124 soggetti (46.3%)].
RISULTATI. Lo studio include 268 soggetti (194 F; età media 84.1±7.9 anni). Era presente una grave compromissione cognitiva e funzionale [MMSE 16 (0-30), ADL 1 (0-9), IADLnh 17 (0-27), Tinetti globale 3 (0-28); mediana e range] con un MPI medio pari a 0.59±0.18. Il 43.9% della popolazione assumeva un numero di farmaci al giorno ≥ 7 e il 21.5% risultava in stato di malnutrizione (45.9% a rischio). Le donne erano più anziane (p<0.0001), maggiormente compromesse sul piano funzionale e cognitivo (p<0.0001), con un peggiore MPI (p=0.01) ed un peggior stato nutrizionale (p=0.001). I pazienti con malnutrizione, presentavano una maggiore compromissione funzionale (ADL, IADL e IADLnh p<0.0001), cognitiva (MMSE p<0.0001) ed una peggior performance nella deambulazione (Tinetti andatura ed equilibrio p<0.0001). Nei sei mesi antecedenti alla prima valutazione, 66 pazienti (24.6%; 46 donne) erano stati condotti al DEA per patologia acuta; la causa d’accesso più frequente è risultata essere la caduta accidentale (42,4%) seguita dalla patologia infettiva (21.2%).
Tra i 124 soggetti con follow-up ad un anno abbiamo documentato 30 decessi (24.2%); fattori associati ad una maggiore mortalità sono risultati essere un maggior tempo di permanenza in RSA (p=0.0003), il numero di accessi al DEA precedenti alla valutazione basale (p=0.003), un peggior score all’Exton Smith scale (p=0.007), all’MPI (p=0.007), al Tinetti scale ed al numero di patologie croniche (CIRS comorbidità) (p=0.03 per entrambi). MNA, MMSE e IADLnh non raggiungevano la significatività statistica, mentre età e numero di farmaci risultavano sostanzialmente sovrapponibili nei due gruppi. All’analisi logistica multipla, solamente il tempo di degenza in RSA manteneva la significatività statistica; in particolare una degenza >3 anni riduceva significativamente la probabilità di sopravvivenza [OR 0.2 (95%CI 0.09-0.5; p=0.0006)]. Dei soggetti sopravvissuti (n=94) 44 (46.8%) hanno effettuato uno o più accessi al DEA e 11 (11.7%) almeno una caduta accidentale. Le cause di accesso più frequenti risultavano la patologia infettiva (38.6%) seguita dalle cadute accidentali (25.0%). Nessuno dei parametri valutati rappresentava un fattore di rischio per accesso al DEA, mentre i pazienti con caduta presentavano un maggior tempo di permanenza in RSA (p=0.01) ma un Tinetti score migliore rispetto ai soggetti non caduti (p=0.05). Durante il follow-up abbiamo documentato un miglioramento dello stato nutrizionale nel 38.2% dei pazienti, mentre l’11% presenta un peggioramento. Nei pazienti con miglioramento dello stato nutrizionale si osservava un miglioramento anche della performance funzionale, cognitiva e nella deambulazione, pur non raggiungendo la significatività statistica. Globalmente, non abbiamo registrato alcuna significativa variazione delle scale effettuate, anche nei pazienti con accessi al DEA o cadute accidentali. L’unica eccezione è rappresentata dal Tinetti scale (andatura e equilibrio) che appare significativamente peggiorato nei soggetti con caduta.
CONCLUSIONI. I soggetti residenti in RSA risultano estremamente compromessi dal punto di vista cognitivo e funzionale, con indici indiretti di fragilità, in parte legati all'istituzionalizzazione stessa. Abbiamo inoltre documentato una elevata mortalità per la quale la prolungata permanenza in RSA risultava essere il maggior fattore di rischio. E' interessante sottolineare come i residenti sopravvissuti abbiano presentato un miglioramento dello stato nutrizionale che si associava ad una migliore performance cognitiva ed alla scala di Tinetti. Nell'insieme, quindi, questi risultati documentano come la permanenza in RSA rappresenti un significativo fattore di rischio per la sopravvivenza ma, al contempo, suggeriscono ampi spazi di possibile intervento mirato soprattutto al miglioramento dello stato nutrizionale.