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• Landmark
• ecografia
• CVC
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• central venous catheter
• cateterismo venoso centrale
• blind technique
• ultrasonography
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• vena succlavia

Introduzione: Il cateterismo venoso centrale è una procedura medica diagnostico-terapeutica molto comune nell’ambito della medicina critica; consiste nell’introduzione di un lungo catetere di materiale plastico, da una vena più o meno periferica, fino ad un grosso tronco venoso, con la punta localizzata a livello giunzione cavo-atriale, (o in vena cava inferiore). Le principali indicazioni all’inserimento di un catetere venoso centrale (CVC) sono legate a fattori quali l’impossibilità di reperire alcun accesso venoso periferico, la necessità di una farmacoterapia infusionale multipla, farmaci vescicanti, vasoattivi, utilizzo di circuiti extracorporei, e a scopo diagnostico-interventistico; non esistono controindicazioni assolute per questa manovra, ma solo relative, in funzione della sede scelta. La procedura viene eseguita secondo i principi della tecnica di Seldinger, a livello di 3 siti principali (IJV, SCV e FV); il cateterismo di una grossa vena è una manovra invasiva e associata all’insorgenza di alcune complicanze, immediate, di natura meccanica, che si verificano durante o subito dopo la procedura, e tardive, più spesso di natura medica (infettive e trombotiche), che si verificano a distanza di tempo dal posizionamento del CVC.
La cateterizzazione venosa centrale può essere effettuata impiegando 2 diverse tecniche di cannulazione, eco-guidata o Landmark (classica), in base al ricorso o meno all’ausilio della metodica ecografica (US). La vena succlavia (SCV) offre diversi vantaggi rispetto alle altre sedi, quali una minore incidenza di complicanze tardive (infettive e trombotiche) e un maggior comfort per il paziente, ma porta con sé un elevato tasso di complicanze meccaniche (18,8%), con un approccio Landmark; mentre per la vena giugulare interna (IJV) è stato ampiamente dimostrato come con la metodica eco-guidata (ECO), si possano ottenere importanti benefici in termini di efficacia e sicurezza, rispetto a quella classica (LM), per la vena succlavia (SCV) questa evidenza non è stata ancora raggiunta. È stato pertanto deciso di realizzare, all’interno dell’azienda ospedaliera universitaria pisana (AOUP), uno studio clinico che confronti i principali outcomes del cateterismo venoso centrale, nella vena succlavia, tra le 2 metodiche.
Materiali e Metodi: Questo è uno studio prospettico osservazionale monocentrico, realizzato in un ambiente di medicina critica, all’interno di 3 U.O. di Terapia Intensiva della AOUP. Sono stati reclutati 100 pazienti (tra luglio 2017 e febbraio 2018), che necessitavano il posizionamento di un CVC in vena succlavia, e i loro casi sono stati suddivisi in 2 gruppi (di 50 ciascuno), secondo la tecnica di cannulazione impiegata (ECO o LM). Per il disegno dello studio (osservazionale), non c’è stato alcun intervento esterno, e i dati ottenuti riportano esattamente quella che è la pratica clinica delle U.O. coinvolte.
Gli obiettivi dello studio sono stati diretti al confronto, tra le 2 metodiche, dei principali outcomes associati alla procedura (tasso di successo, complicanze, numero di tentativi), sia a livello generale, che a livello delle diverse categorie di esperienza degli operatori coinvolti (definite in base al numero di procedure eseguite in precedenza).
Risultati: La popolazione campione è risultata uniforme per quanto riguarda le principali caratteristiche di base, quali l’età (p = 0,123), il peso (p = 0,953) e il BMI (p = 0,259), mentre sono stati realizzati più procedure in soggetti maschi e femmine, rispettivamente nel gruppo LM ed ECO (p = 0,001); anche la sede di venipuntura è risultata diversa, con una preferenza per l’emilato destro (DX) con entrambe le tecniche (p = 0,008). Nel gruppo LM era presente inoltre un numero nettamente maggiore di pazienti in ventilazione meccanica, 43 (86%), contro i 29 del gruppo ECO (58%), e soprattutto, una differenza significativa tra i 2 gruppi, riguardo alla decisione di una sua eventuale sospensione durante la procedura, eseguita rispettivamente nel 86% (37/43) con la tecnica Landmark, e solamente nel 3,4% (1/29) dei casi effettuati con la tecnica eco-guidata (p < 0,001).
In generale, i tentativi realizzati con la metodica eco-guidata (ECO), sono risultati essere nettamente migliori, rispetto a quelli eseguiti con la tecnica Landmark (LM). A livello complessivo, il tasso di successo globale è stato del 98% (49/50) impiegando la metodica ecografica, e del 88% (44/50) utilizzando solamente i punti di repere anatomici (LM), con inoltre un successo al primo (1°) tentativo, rispettivamente nel 88% (44/50) e nel 36% (18/50) dei casi; solamente il tasso di successo al primo tentativo è però risultato significativo (p < 0,001), mentre quello cumulativo no (p = 0,112). Anche il numero (medio) di tentativi per realizzare un accesso venoso centrale, è risultato inferiore nel gruppo ECO, rispetto al gruppo LM, con una netta differenza (1,14 ± 0,40 vs 2,12 ± 1,26; p < 0,001).
Dal punto di vista delle complicanze intra-procedurali, vi è stata una differenza significativa (p = 0,004) tra i 2 gruppi, nella loro incidenza globale, rispettivamente del 2% (1/50) con la tecnica eco-guidata, e il 22% (11/50) con quella classica (LM); per quanto riguarda i singoli eventi avversi, si sono verificati complessivamente 3 casi di PNX (1 caso ECO, 2% vs 2 casi LM, 4%), 5 casi di puntura dell’arteria succlavia (0 casi ECO, 0% vs 5 casi LM, 10%), 1 ematoma del sito (0 casi ECO, 0% vs 1 caso LM, 2%), 2 difficoltà nell’inserimento del filo-guida (0 casi ECO, 0% vs 2 casi LM; 4%) e 1 episodio di dislocazione del catetere e stravaso (0 casi ECO, 0% vs 1 caso LM, 2%), e nessun caso di emotorace o danno nervoso. Inoltre, con la tecnica di cannulazione LM, in ben 5 casi è stato necessario cambiare il sito iniziale di cannulazione (10%), contro nessun caso (0%) con l’ausilio della guida ecografica.
Per quanto riguarda i risultati dei tentativi eseguiti dagli operatori delle diverse categorie di esperienza, il confronto tra le 2 tecniche di cannulazione non ha prodotto, in generale, alcun dato significativo per 2 dei 3 outcomes considerati, il tasso di successo e l’incidenza globale di complicanze, con l’eccezione del confronto sul tasso di complicanze (5% vs 38,1%; p = 0,004) nel gruppo di operatori esperti (>50 CVC); solamente il parametro del numero (medio) di tentativi, è risultato essere sempre ridotto, con l’utilizzo della tecnica eco-guidata, anche se in maniera significativa in 3 categorie su 4 (< 10 CVC p = 0,042; >10 CVC p = 0,014; >50 CVC p < 0,001), e quasi nella prima (1° CVC p = 0,062).
La metodica ultrasonografica (US) è stata impiegata in maniera diversa anche per alcune procedure collaterali, come la scansione pre-inserimento (ECO 92% vs LM 10%; p < 0,001), il controllo post-inserimento (ECO 70% vs LM 22%; p < 0,001), e l’esecuzione del cosiddetto “Bubble Test” (ECO 66% vs LM 18%; p = 0,003), in maniera nettamente più frequente quando la procedura è stata eseguita con la tecnica eco-guidata; al contrario, nel gruppo LM, è stata eseguito, molto più frequentemente, un controllo radiologico post-posizionamento (ECO 38% vs LM 64%; p = 0,005).
Conclusioni: In conclusione, almeno a livello generale, la metodica eco-guidata (ECO) si è dimostrata essere superiore, in tutti gli outcomes principali, rispetto alla tecnica di cannulazione Landmark (LM), nel cateterismo venoso centrale della vena succlavia (SCV); purtroppo non è stato possibile raggiungere risultati conclusivi nell’ambito delle singole categorie di esperienza (per la maggior parte degli outcomes), seppur i dati siano stati generalmente favorevoli all’uso dell’ecografia. Nonostante le numerose limitazioni, tra cui una bassa numerosità del campione (n=100), una non omogeneità della popolazione, un disegno di tipo osservazionale, e la mancanza di alcuni outcomes (tempo di accesso, malposizione), questo studio clinico contribuisce all’evidenza di come l’impiego della metodica ecografica offra benefici per il cateterismo venoso centrale della vena succlavia, in termini di efficacia e sicurezza, nell’ottica di diventare uno standard di pratica clinica.