• scompenso cardiaco
• resincronizzazione cardiaca

La resincronizzazione cardiaca (CRT) è un’opportunità terapeutica aggiuntiva nei pazienti con scompenso cardiaco cronico che, nonostante terapia medica ottimale, presentano scarsa qualità di vita per la persistenza di sintomi di scompenso con numerose riacutizzazioni che talvolta necessitano di ospedalizzazione. Molti studi clinici dimostrano l’efficacia di questa terapia, sia in termini di riduzione della mortalità che della morbilità, nonché un’influenza positiva sul rimodellamento del ventricolo sinistro. Tuttavia esiste un ampio spettro di risposta alla CRT che va dai pazienti definiti “non responders”, cioè quelli che non traggono vantaggi dal trattamento, a quelli definiti “super responders” che ottengono dei benefici superiori alle aspettative. Lo scopo di questo studio è quello di individuare eventuali predittori della risposta alla CRT e di valutare la sopravvivenza correlata a questa. Lo studio in questione, prende in analisi una popolazione composta da 89 pazienti [63 uomini (70.8%) e 26 donne (29.2%)], con severa compromissione della funzione ventricolare sistolica sinistra e classe funzionale NHYA III-IV, in terapia medica ottimale che sono stati sottoposti a CRT (in accordo con le linee guida attuali). Dopo la resincronizzazione è stato effettuato follow-up seriato a 6-12-18 e 24 mesi, durante la quale venivano rivalutati parametri clinici ed ecocardiografici. Per definire la risposta alla CRT abbiamo preso in considerazione la classe funzionale NYHA e la variazione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro; osservando che il massimo miglioramento di questi parametri si manifesta entro 12 mesi della procedura; abbiamo pertanto usato questo limite temporale per suddividere la popolazione in “responders” e “non-responders”. In particolare abbiano suddiviso i responders in clinici ed ecocardiografici. Vengono definiti responders clinici quei pazienti che a 12 mesi hanno guadagnato almeno una classe funzionale NYHA , e responders ecocardiografici quelli con un incremento della LVEF (frazione di eiezione del ventricolo sinistro) di almeno 5 punti percentuale. Tra questi ultimi sono stati individuati i “normo-responders” che incrementano la LVEF tra 5 e 10 punti percentuali e i “super-responders” dove si osserva un incremento della LVEF superiore a 10 punti percentuale.
Statisticamente è possibile individuare: 74% di “responders-clinici”, con un 42% di “normo-responders” e un 26% di “super-responders”. Per definire quali potrebbero essere gli elementi che determinano una risposta maggiore alla CRT, abbiamo confrontate le caratteristiche del gruppo “super-responders” con quelle dei “normo-responders”; osservando che tra i due gruppi non ci sono differenze statisticamente significative per quanto riguarda: l’età media, la prevalenza di fibrillazione atriale, la funzione renale, il tipo di trattamento farmacologico e il loro dosaggio. Mentre nel gruppo dei “super-responders”, si osserva: una minore presenza di pazienti con cardiopatia ischemica (l’assenza di acinesia della parete postero laterale è un predittore di ottima risposta alla CRT con p<0,001) e maggiore prevalenza di cardiomiopatia primitiva, una minore entità dell’insufficienza mitralica, una minore disfunzione diastolica, un diametro telesistolico inferiore (ESD 50,1 mm nei super responders e 54,3 mm nei non super responders; p 0,03), una pressione arteriosa polmonare più bassa (in media 35,1mmHg nei super responders e 41,9 mmHg nei non super responders, con p 0,01) e una durata notevolmente inferiore dei sintomi di scompenso (50±43 mesi nei super responders contro i 129±85 mesi nei normo responders).
Dei super responders nessuno muore nel periodo di follow up considerato e nesuno presenta tachiaritmie ventricolari. La differenza nella sopravvivenza cumulativa dei super responders e dei non super responders è significativa con un valore di p Logrank 0,001.
Osservando l’incremento medio della frazione di eiezione, vediamo che la differenza tra i super responders e i pazienti che non lo sono, è altamente significativa. I super responders continuano a recuperare nel tempo fino ad una media di circa venti punti di frazione a 4 anni di follow-up; mentre la frazione di eiezione dei normo responders migliora nei primi due anni per poi tornare a ridursi lentamente. Il beneficio in termini di rimodellamento, tende a ridursi dopo i primi due anni nei normo responders e a continuare nel tempo per i super responders.
La differenza nella durata dello scompenso è altamente significativa tra responders e super responders, con una p 0,008, ai limiti della significatività fra non responders e super responders (p 0,10) e non significative tra non responders e normo responders. I super responders hanno una durata della malattia antecedente alla CRT notevolmente e significativamente più breve degli altri due sottogruppi di pazienti, a parità di altre variabili. Confrontando tra loro i tre gruppi di risposta ecocardiografica, abbiamo verificato che il tempo medio di malattia, cioè la durata dello scompenso antecedente la terapia di re sincronizzazione (che è di 106±120 mesi per i non responders ecocardiografici, di 193±104 per i normo- responders e di 50,4±43,2 mesi per i super- responders) è il maggior predittore di ottima risposta protratta nel tempo.
E’ da sottolineare come il concetto di precocità che emerge dal nostro studio sia solo in parte sovrapponibile a quello espresso nelle nuove Linee Guida, in quanto per noi si tratta di un concetto cronologico, riferito alla durata della storia clinica di scompenso del paziente, e non clinico (cioè anticipazione del trattamento alla classe NYHA I o II).