• fattori prenatali e postnatali
• VLBW
• EUGR
• neonato pretermine

Con il termine di restrizione di crescita extrauterina (EUGR) si intende il riscontro di parametri di crescita, ovvero peso, lunghezza e circonferenza cranica, ≤ al 10 percentile rispetto alla crescita intrauterina attesa, considerando l’età post-mestruale al momento della dimissione.
Nonostante i grandi progressi nel trattamento dei nati pretermine, che ha permesso una maggiore sopravvivenza nei neonati con basso peso alla nascita, molti di questi non ricevono un adeguato apporto di nutrienti e sviluppano EUGR al momento della dimissione dall’ospedale.
Gli obiettivi di questo studio sono stati:
1. Valutazione dell’incidenza di EUGR per i 3 parametri auxologici fondamentali: peso, lunghezza e circonferenza cranica, prendendo in considerazione un gruppo di nati pretermine ≤ 1500 gr di peso (VLBW e ELBW) e ≤ 32 settimane di età gestazionale.
2. L’individuazione dei principali fattori di rischio postnatali per la comparsa di EUGR, indagando anche, mediante questionario compilato da neomamme, eventuali problematiche prenatali e precauzioni intraprese prima e durante la gravidanza.
3. Il raggiungimento di una corretta strategia nutrizionale per ridurre l’incidenza della restrizione di crescita durante il periodo di ospedalizzazione.
4. La valutazione di un ristretto gruppo di esami ematochimici, effettuati ad intervalli prestabiliti, nei neonati in esame per ricercare un’eventuale correlazione con la restrizione di crescita.

Lo studio prende in considerazione 41 pazienti, nati o traferiti dopo la nascita nella U.O di Neonatologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana tra il 1° Gennaio 2015 e il 31 Dicembre dello stesso anno, con età gestazionale ≤ 32 settimane e con peso alla nascita inferiore o uguale a 1500 grammi, ovvero neonati pretermine very low birth weight (VLBW).
La valutazione dell’andamento dei parametri auxologici durante tutto il periodo di degenza è stata confrontata con le curve antropometriche di Bertino, pubblicate nello studio del 2010, separate per sesso (Maschio e Femmina) e per primogeniti e non primogeniti, definendo come neonati EUGR, al momento della dimissione, il riscontro di parametri auxologici ≤ 10° percentile, e come EUGR severo il riscontro di valori ≤ 3° percentile, considerando sempre indipendentemente peso, lunghezza e circonferenza cranica (rispettivamente EUGRw, EUGRl, EUGRhc).
L’incidenza di EUGR è stata:
• EUGRw: 73%
• EUGRl: 56%
• EUGRhc: 42%
Mentre l’incidenza di EUGR severo:
• EUGRw: 39%
• EUGRl: 32%
• EUGRhc: 10%

Fattori di rischio materni e gravidici sono risultati: per EUGRcc il basso peso alla prima visita ostetrica e il basso peso a fine gravidanza, il parto spontaneo e la PROM; per EUGRl il numero di drink/settimana e sigarette/die nei 12 mesi precedenti la gravidanza, l’assunzione di farmaci dall’ultima mestruazione e l’attività lavorativa durante la gravidanza; per EUGRp il basso peso a fine gravidanza, la procreazione assistita, il numero di sigarette/die nei 12 mesi precedenti la gravidanza, l’assenza di supplementazione vitaminica (in particolare di acido folico), e l’attività lavorativa durante la gravidanza; la gemellarità, la preeclampsia/eclampsia, la PROM, la nascita SGA e la bassa età gestazionale. La mancanza di significatività per gli altri fattori si può spiegare con la scarsa numerosità del campione, ed è ragionevole pensare che all’aumentare di questo aumenterebbe la forza dell’associazione, fino a risultare statisticamente significativa.

Fattori di rischio postnatali sono risultati: per EUGRcc una prolungata sospensione dell’alimentazione enterale e la comparsa di anemia; per EUGRl un ritardato inizio dell’alimentazione enterale; per EUGRp ancora l’anemia e la somministrazione di dobutamina. Per gli altri fattori vale la considerazione fatta per i fattori di rischio prenatali: pur risultando evidente dai valori di Odds Ratio > 1 un loro ruolo come fattori di rischio per la restrizione di crescita, l’associazione non risulta statisticamente significativa, probabilmente a causa della scarsa numerosità del campione in esame.

Fattori di rischio nutrizionali sono stati: per EUGRp il ridotto apporto di proteine e calcio totali, di lipidi e proteine per via endovenosa, l’elevato rapporto Azoto/Kal e Kal/Proteine; per EUGRcc la ridotta quantità di proteine per via endovenosa e gli elevati rapporti Azoto/Kal e Kal/Proteine.
L’allattamento misto (latte materno/di banca più formulato) è risultato un fattore di protezione per lo sviluppo di EUGR lunghezza <10).

Valutando l’andamento degli esami emogasanalitici durante il periodo di degenza sono risultati fattori di rischio: per EUGRcc i valori elevati di glicemia nel 1° e 3° periodo e del Na nel 3° periodo; per EUGRl i bassi valori di fosforo nel 2° e 3°periodo; per EUGRp i bassi livelli di K nel 3° periodo e gli alti livelli di Ca nel 3° periodo.
Valutando invece l’andamento degli esami ematochimici, suddividendoli in 4 periodi a seconda della degenza, abbiamo riscontrato:
1° periodo: per EUGRcc sono risultati fattori di rischio alti valori di TSH e creatinina; per EUGRl alti valori di TSH e bassi valori di IGF-1; per EUGRp alti valori di TSH e creatinina.
2° periodo: per EUGRcc sono risultati fattori di rischio alti valori di GGT, BUN, proteine totali e HDL; per EUGRp i valori di GGT, proteine totali e HDL.
3° e 4° periodo: per EUGRcc nel 3° periodo è risultato fattore di rischio un alto valore di TSH e creatinina, mentre ALP è un fattore protettivo; per EUGRp risulta invece un fattore negativo l’alto valore di TSH, GGT e urea, mentre protettivo l’alto valore di ALP.
Per ridurre il fenomeno della restrizione di crescita extrauterina occorre prima di tutto ridurre il tasso di nascite pretermine agendo sia sul periodo preconcezionale che su quello gravidico, eliminando o riducendo fattori di rischio, quali ad esempio la mancata supplementazione vitaminica e di sale iodato, l’uso di alcool e fumo, l’esposizione a sostanze chimiche, le infezioni e altri.
Di fronte ad un neonato pretermine il periodo della degenza in terapia intensiva e sub intensiva neonatale è un periodo critico e grande attenzione deve essere rivolta alla stabilizzazione delle sue condizioni cliniche, cercando di ridurre l’incidenza delle patologie neonatali e tentando dove possibile di diminuire la durata di alcuni interventi terapeutici, come una ventilazione meccanica, specie se invasiva e prolungata, l’utilizzo di farmaci, come cortisonici post-natali e dobutamina.

La nutrizione parenterale è indispensabile nel neonato pretermine, ma altresì importante è introdurre da subito, e progressivamente aumentare (se non compaiono segni di intolleranza gastrointestinale), quella enterale. Posto che il latte materno sia l’alimento migliore per tutti i neonati, inclusi quelli pretermine, nei neonati in condizioni cliniche critiche e che mostrano un ridotto accrescimento potrebbe essere vantaggioso un maggiore utilizzo di formule per pretermine, laddove il latte materno non sia disponibile.
Dall’analisi dell’andamento dei parametri biochimici, emerge nel nostro studio l’importanza di garantire nel neonato adeguati livelli di potassio e fosforo. La funzionalità tiroidea neonatale è altresì importante, e particolare attenzione va posta nel garantire adeguati intake di iodio nel neonato, e nel diagnosticare tempestivamente ipofunzionalità per intervenire terapeuticamente laddove necessario.

Il monitoraggio frequente dei parametri auxologici mediante misurazioni periodiche, in particolare la lunghezza e la circonferenza cranica, visto che i neonati sono pesati quotidianamente, e la creazione di curve di crescita per ciascun neonato è un obiettivo fondamentale da raggiungere, perché consentirebbe di apportare delle variazioni, ad esempio negli apporti nutrizionali, nelle supplementazioni o in alcune terapie, in quei neonati con crescita ridotta, che verosimilmente si tradurrà alla dimissione, nella diagnosi di EUGR.