• discordanza di peso alla nascita
• outcome neonatale
• gravidanza gemellare

Negli ultimi anni si è registrato un consistente aumento dell’incidenza di gravidanze gemellari o plurigemellari; tale aumento, determinato in parte anche da un innalzamento dell’età media delle gestanti, è soprattutto dovuto al sempre più frequente impiego di terapie farmacologiche per l’induzione dell’ovulazione e alla diffusione delle tecniche di fecondazione assistita.
La condizione di gemellarità, soprattutto in caso di placentazione monocoriale, comporta un aumentato rischio di complicanze sia a carico della salute della gestante che del feto ed è ormai noto come frequenza e gravità di tali complicanze siano proporzionali al numero dei feti.
Obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare in che modo la discordanza di peso alla nascita (definita come una differenza di almeno il 15% tra i pesi dei due gemelli) sia correlata ad un aumentato rischio di morbilità e mortalità perinatale, identificando i cosiddetti determinanti precoci di outcome neonatale e valutando quali, tra questi, giochi un ruolo significativo nel condizionare la prognosi.
Nel nostro studio di tipo retrospettivo sono state incluse tutte quelle gravidanze bigemellari che, dal gennaio 2012 al dicembre 2014, sono state portate a termine presso il Dipartimento Materno-Infantile di Pisa, e che abbiano portato alla nascita di due neonati con discordanza di peso alla nascita ≥ 15%. La coorte di pazienti presa in esame è costituita da 55 coppie di gemelli (39 coppie pretermine e 16 a termine), su un totale di 191 gravidanze bigemellari nei tre anni di riferimento.
Il massimo valore percentuale di discordanza riscontrato è del 47%, con una media delle percentuali di discordanza del 22%, senza significative differenze tra gemelli monocoriali e bicoriali.
Abbiamo valutato in che modo la prematurità, la corionicità, il peso alla nascita e il tasso di discordanza possano influenzare l’outcome del paziente in termini di morbidità neonatale.


I parametri di outcome presi in considerazione sono stati:
1. La restrizione di crescita extrauterina (EUGR), valutando, mediante l’uso delle carte antropometriche di Bertino, tre parametri auxologici, peso, lunghezza e circonferenza cranica, alla nascita e al momento della dimissione del neonato dal reparto di degenza (in genere con un’età corretta uguale o di poco inferiore al termine). L’incidenza di EUGR severo (≤ 3°) si è rivelata più alta nel neonato di peso minore di ciascuna coppia (65% dei casi) rispetto al neonato di peso maggiore (25%). Tuttavia tale dato non risulta comunque significativo (p=0,23).
2. Incidenza di basso peso alla nascita e prevalenza di neonati SGA: non si sono osservate differenze significative tra il gruppo di gemelli di peso maggiore (93%) e quello di peso minore (91%) per quanto riguarda l’incidenza di neonati SGA tra 3°-10° centile. Al contrario il numero di neonati SGA ≤ 3°risulta maggiore tra i neonati di peso minore (5,4%) rispetto che tra quelli di peso maggiore (0%).
3. Distress respiratorio (RDS), definito come condizione di insufficienza respiratoria tale da necessitare di supporto ventilatorio (nCPAP) o somministrazione di ossigeno nelle prime 24 ore di vita.
4. Sepsi neonatale, diagnosticata in neonati con esami colturali positivi e segni clinici di infezione in atto; nel nostro campione, nessuno dei neonati tra quelli di peso minore ha presentato segni di sepsi e solo un neonato tra quelli di peso maggiore ha presentato evidenza di sepsi neonatale.
5. Pervietà del dotto di Botallo (PDA) emodinamicamente significativa (2% dei gemelli di peso maggiore vs il 4% di quelli di peso minore).
6. Ittero neonatale, di gravità tale da richiedere fototerapia (13% dei gemelli di peso maggiore vs 15% dei gemelli di peso minore).
7. Ipocalcemia, ossia Ca ionizzato < 1,1 mmol/L e quindi tale da richiedere somministrazione di calcio gluconato 10% (24% dei gemelli di peso maggiore vs 20% di quelli di peso minore).
8. Anemia, con valori di Hb talmente bassi da richiedere trasfusioni di emazie concentrate leucodeplete o più cicli di EPO; l’anemia si è manifestata più frequentemente tra gemelli di peso maggiore (16% dei casi), rispetto che nei gemelli di peso minore (7% dei casi).
9. Retinopatia del pretermine (ROP); nel nostro studio soltanto un paziente, appartenente al gruppo dei gemelli di peso maggiore, ha presentato ROP.
10. Livelli ematici di cortisolemia, di IGF-1 e di 25OH vitamina D.
11. Alterazioni degli ormoni tiroidei (ipotiroxinemia, T4 <1ng/dl) e TSH elevato (≥5µU/ml).
12. Ipogammaglobulinemia.
13. Malformazioni, soprattutto genitourinarie (queste hanno mostrato una prevalenza non correlata né al sesso né al peso).
14. Lesioni del SNC, diagnosticate mediante ecografie transfontanellari seriate che vengono eseguite in tutti i nati pretermine.
15. Durata degenza.
Nel nostro campione non si sono riscontrate differenze in termini di incidenza di RDS in relazione all’appartenenza al gruppo dei gemelli di peso maggiore o dei gemelli di peso minore (31% vs 31%).
Al contrario vi sono evidenze di incidenza significativamente maggiore di distress respiratorio nei gemelli monocoriali (45%) rispetto che nei gemelli bicoriali (27%).
La monocorionicità rappresenta il fattore di rischio più importante non solo per lo sviluppo di distress respiratorio (senza significative differenze in base al sesso del neonato) ma anche per l’incidenza di basso peso alla nascita. La media dei pesi alla nascita nei gemelli monocoriali è infatti di 1952 g, al contrario nei bicoriali essa è pari a 2237 g.
Anche il numero di giornate di degenza risulta essere più alto tra i gemelli monocoriali, con una media di 22 giorni di degenza, rispetto che nei bicoriali (media durata degenza di 15 giorni circa), a confermare che la monocorionicità rappresenta il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di morbidità neonatale, anche nelle gravidanze caratterizzate da discordanza di peso.